Нифедипиновый токолиз что это


Токолиз гинипралом, ипрадоллом, нифедипином – препараты и схемы.

Толикоз это метод подавления сократительной деятельности матки за счёт введения лекарственных препаратов – токолитиков.  Толикоз в первую очередь направлен на подготовку плода к преждевременному рождению и переводу потенциальной роженицы в специализированный стационар.

Существует несколько противопоказаний проведения толикоза:

1. Инфицирование стенок плодного пузыря с возможным инфицированием амниотической жидкости – хориоамнионит. Наблюдается чаще всего у многорожавших женщин при многоводии, внутренних кровотечениях и аномалиях развития матки.

2. Вероятность развития матки Кювелера.  При этом симптоме происходит отслаивание плаценты с возможным внутренним кровотечением.

3. Тяжёлые экстрагенитальные патологии матери или поздний острый токсикоз беременной.

4. Пороки развития плода не совместимые с жизнью.

Во всех этих случаях пролонгирование беременности не целесообразно и опасно.

Варианты и подход к выбору токолитика.

      1. Селективные бета-2  адреномиметики.

Самыми популярными токолитиками в настоящий момент являются селективные бета-2  адреномиметики, которые блокируют рецепторы окситоцина и кальциевые каналы. Данные препараты достаточно долгое время успешно применяются и их воздействие на организм роженицы хорошо изучено и в достаточной мере прогнозируем эффект. К группе  селективных бета-2  адреномиметиков относят препараты гинипрал и ипрадол (гексопреналина сульфат), а так же партусистен и беротек  (фенотерол).  При применении указанных препаратов происходит релаксация миометрия  за счёт связывания их с бета-2-адренергическими рецепторами и повышения  уровня  внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, в следствии чего подавляется сократительная активность миометрия.

Противопоказания применения препаратов этой группы:

  • Большинство сердечнососудистых заболеваний
  • Заболевания связанные с гиперфункцией щитовидной железы (гипертиреоз)
  • Закрытоугольная форма глаукомы
  • Сахарный диабет (инсулинозависимый)
  • Дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки
  • Возможные побочные эффекты от применения препаратов этой группы и частота их проявлений зависят в первую очередь от дозировки препаратов. Так при появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть существенно  снижена, а при возникновении загрудинной боли введение препарата необходимо прекратить. Так же со стороны матери возможны следующие, менее серьёзные, побочные эффекты:  тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, беспокойство, тремор. Со стороны плода возможны: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

    Препараты этой группы показали свою эффективность в плане пролонгирования сроков беременности на период от 24 до 160 часов, однако существенного влияния на частоту  респираторного дистресс- синдрома и перинатальной смертности не оказывают.

    Рекомендуемая схема приёма гинипрала или ипрадола (гексопреналина сульфат) следующая:

  • острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;
  • при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.;
  • при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин;
  • указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.
  • Рекомендуемая схема приёма партусистена или беротека (фенотерола гидробромид) следующая:

  • для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).  Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.
  •       2. Блокаторы рецепторов окситоцина (трактоцил).

    Препараты этой группы  являются принципиально новым способом токолиза. Они снижают тонус миометрия и уменьшают сократимость  матки за счёт блокировки окситоциновых рецепторов. В качестве токолитика  трактоцил  (атосибан) разрешен к использованию на территории Российской Федерации с 2012 года.

    Противопоказания к применению трактоцила:

  • Слишком ранние сроки беременности до 24 недель
  • Слишком поздние сроки беременности более 33 недель.
  • Преждевременный разрыв оболочек
  • Маточное кровотечение
  • Резкое повышение артериального давления – преэклампсия
  • Подозрение на внутриматочную инфекцию
  • Предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • Рекомендуемая схема приёма атосибана (трактоцила)

    Препарат  вводят внутривенно  в три последовательных этапа. На первом этапе в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг). Сразу  после этого начинается второй этап, на котором, в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин.). И на третьем этапе проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.). Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

          3. Блокаторы кальциевых каналов – препарат нифедипин.

    Использование нифедипина в качестве токолитического средства является достаточно перспективным направлением.  Доказанна эффективность для пролонгирования беременности на сроки до 160 часов, на уровне сопоставимом с другими токолитиками. При этом при применении  нифедипина отмечается улучшение неонатальных исходов.  Нифедипин обладает минимальным количеством и выраженностью побочных эффектов.

    Влияние на отдалённые результаты при приёме нифедипина изучено слабо. На территории РФ нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением получается письменное информированное согласие пациентки на его использование. Из за низкой стоимость нифедипина, проведение регистрационных исследований фирмой- производителем в ближайшее время не планируется.

    Рекомендуемая схема приёма нифедипина: 20 мг перорально. Если после приёма сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки.  Или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

    Возможные побочные эффекты от приёма нифедипина: тахикардия,  головные боли, головокружение, тошнота и в редких случаях снижение артериального давления более, чем на 20 % от исходного.

          4. Сульфат магния.

    Применение данного препарата для уменьшения сократительной активности, пользуется завидной популярностью. Однако препараты основанные на сульфате магния не обладают выраженными токолическими эффектами и не рекомендуются к применению в качестве токолитика. При этом в 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности.

    Все токолитики применяются в режиме монотерапии и использование нескольких токолитиков одновременно не рекомендуется.

    2017-02-19

    baby-team.su

    По каким показаниям врач может назначить нифедипин беременной?

    Нифедипин – очень популярный препарат среди наших акушеров, а также среди наших женщин. Я читаю на форумах, что мамочки прописывают его себе самостоятельно при давлении, для снижения тонуса матки, а значит для предотвращения риска потери беременности. Но препарат этот не так прост и безопасен, как кажется.

    Поэтому сегодня будем разбираться, что такое нифедипин и для чего назначают нифедипин при беременности.

    Что такое нифедипин?

    В основе препарата вещество, которое является блокатором медленных кальциевых каналов. Основные свойства: антигипертоническое – снижение артериального давления и антиангинальное – предупреждение приступов стенокардии.

    Что значит «блокатор медленных кальциевых каналов»?

    Нифедипин блокирует каналы, по которым в клетку поступает кальций, за счет этого замедляются реакции, ответственные за мышечное сокращение. Сильнее всего этот препарат действует на мышечные клетки сердца и мускулатуру кровеносных сосудов. Так же оказывает сильное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов. 

    Таким образом, нифедипин способен расслаблять гладкие мышцы сосудов, снижать сократимость миокарда, что ведет к снижению артериального давления. Поэтому этот препарат очень распространен и людей страдающих заболеваниями сердца и повешенным артериальным давлением. В акушерстве его также используют для снижения АД при беременности.

    Кроме того нифедипин имеет такое свойство, как расслабление мускулатуры внутренних органов (спазмолитический эффект).

    Поэтому в акушерстве раньше использовали нифедипин для снижения тонуса матки, хотя новейшие исследования не показали никакой эффективности этого препарата при тонусе. Сейчас его используют только для приостановки родов в случае ранних родов.

    В акушерстве нифедипин применяется только в двух случаях:

    • При гипертензии – стойком повышении давления при беременности
    • При проведении острого токолиза – подавлении сократительной деятельности матки при преждевременных родах

    Нифедипин при токолизе

    Токолиз – это метод приостановки сократительной деятельности матки, проще говоря, схваток.

    Акушеры используют этот метод для приостановки родов на 24-48 часов в случае, если роды преждевременные или у роженицы были выявлены какие-то отклонения, и ее нужно срочно перевозить в специализированный центр.

    Если роды преждевременные, с 22 по 36 недели, акушерам нужно прежде всего увеличить шансы ребеночка на выживание для этого по всему миру используют введение кортикостероидов. Эти препараты ускоряют созревание сурфактантной системы легких плода и таким образом снижают риск пренатальной смертности.

    То есть дают специальные препараты, которые помогают ускоренному развитию легких ребеночка, чтобы родившись, он смог начать дышать самостоятельно.

    Но что бы ввести полный курс кортикостероиов и дать легким созреть нужно время. Поэтому женщине назначают нифедипин для приостановки родов на 24-48 часов. За это время как раз можно завершить введение курса кортикостероидов и существенно увеличить шанс недоношенного новорожденного выжить.

    Однако назначать нифедипин для приостановки родовой деятельности можно только под наблюдением врачей. Врачи должны постоянно отслеживать пульс, давление, дыхание плода, потерю амниотической жидкости или крови, частоту сердечных сокращений плода, баланс жидкости, уровень глюкозы в крови.

    Делается все это не просто так, врачи в роддоме будут очень чутко следить за тем, как себя чувствует малыш, и в любой момент смогут развернуть операционную и сделать кесарево сечение. Поэтому дома проводить токолиз и принимать нифедипин с целью отсрочит роды – ни в коем случае нельзя!

    Но вы должны знать, что не всегда исход родов будет положительным, даже если удалось остановить схватки и назначить лечение.

    Роды часто трудно остановить до клинически выгодного срока, при этом лечение, достаточно мощное, чтобы подавить маточные сокращения, может оказать побочное действие на мать или на ребенка. Последствия могут быть нежелательными или опасными.

    Нифедипин  для отсрочивания родов назначается только при условии, что одновременно будут  проводиться инъекции дексаметазона – препарата, который повышает артериальное давление (АД).

    При нормальном уровне АД прием больших доз нифидипина, который является антигепертензивным препаратом противопоказано, поскольку снижение АД пагубно влияет на маточно-плацентарный кровоток. Может сопровождаться инфарктами плаценты и развитием маточно-плацентарной недостаточности.

    Нифедепин от давления

    Препаратов от давления очень много, с самым различным действием. Однако в акушерстве очень много исследований посвящено именно правильному выбору препарата от давления, чтобы не нанести вред малышу и матери.

    По большому счету абсолютно безвредных препаратов от давления просто не существует.

    Если посмотреть классификацию лекарственных препаратов, то самыми безопасными препаратами являются препараты категории А. В этой категории нет ни одного средства от давления.

    Вторая категория – это категория В, сюда относят препараты, которые несут в себе риск повреждения плода. В этой категории препараты: ацебуталол, гуанфацин,  изонадрел, метилдоп, пиндолол.

    Изучая самые различные исследования последствий применения препаратов от давления, Международное общество по изучению артериальных гипертензий ВОЗ (1999г.) все-таки рекомендует для длительной терапии у беременных применять такие препараты, как: адреноблокаторы – ацебутолол, метопролол, пиндолол и антагонисты кальция (в частности нифедепин).

    Однако нифедепин не является безвредным препаратом, и назначать его на ранних сроках крайне рискованно.

    Экспериментальные исследования, проведённые на животных, выявили риск возникновения:

    • врождённых уродств у эмбрионов;
    • замедления роста и отставания в развитии плода;
    • патологии внутренних органов зародыша;
    • замершей беременности.

    Исследований хорошего качества по изучению влияния на плод у беременных женщин не проводилось, хотя были единичные Российские исследования, которые не подтвердили возникновение тератогенного и эмбриотоксического воздействия на плод и новорождённых детей.

    Таким образом, даже в медицинских кругах нет единого мнения о безопасности применения Нифедипина во время беременности. И всё же врачи считают возможным назначение препарата, но преимущественно на поздних сроках, когда важнейшие органы ребёнка уже сформировались, и лишь по серьёзным показаниям.

    Таких показаний всего два:

    • гипертензия
    • проведение острого токолиза

    Нифедипин при тонусе матки

    Во многих рекомендациях ученых постсоветского пространства пишут, что нифедипин можно применять для снятия тонуса матки.

    Ни одно исследование не подтвердило, что на сегодняшний день существуют препараты для лечения гипертонуса матки! Ни но-шпа, ни папаверин, ни магнезия, ни новокаиновые блокады, ни нифедипин.

    Лечение истмико-цервикальной недостаточности эффективно (наложение циркулярного-шва на матке, постановка пессария и прием прогестерона), но ни в случае лечения угрозы прерывания беременности нифедипином и прочими препаратами.

    Я знаю, что многие женщины прописывают себе нифедипин самостоятельно, делятся этим на форумах, сами определяют дозировку, советуют друг другу. Ситуация эта меня пугает. Практически все лекарственные препараты во время беременности могут нанести тот или иной вред. И нифедипин не исключение. На ранних сроках можно серьезно навредить себе и малышу. Кроме того, основное предназначение этого препарата – снижение давления, принимая его очень важно знать какое у вас давление, чтобы не навредить еще сильнее.

    Принимать нифедипин при тонусе матки это бесполезно и опасно. Лично я, как практикующий врач, считаю прием нифедипина на ранних сроках (на 1 и 2 триместрах) небезопасным. Этот препарат может нанести вред плоду.

    Сочетание нифедипина и магнезии

    Нифедипин нельзя сочетать с магнезией, так как признаки магнезиальной интоксикации и проявления кардиотоксического действия могут наступить даже на фоне терапевтической  концентрации магния в плазме, следовательно, можно получить нейромышечный блок.

    Препараты магнезии не назначаются совместно с нифедипином для остановки родовой деятельности, более того имеются сильные доказательства, что магнезия не способна остановить родовую деятельности, она лишь ослабляет сокращения матки.

    Главным ее применением  является  лечение преэклампсии, да и то кратковременное (применение внутривенных капельных инъекций не более 78 часов до родоразрешения и 48 часов после родоразрешения).

    Применение магнезии в ранние сроки беременности сопровождается серьезными  побочными действиями на плод и мать.

    У матери магнезия может вызвать, такие осложнения как:

    • тошнота, горячие приливы
    • головная боль
    • головокружение
    • нарушение зрения
    • нарушение дыхательной и сердечной функций
    • а также отек легких

    Кроме того, магнезия никак не влияет на гипертонус матки, несмотря на то, что капельницы с магнезией назначают очень часто в наших больницах.

    Папаверин и генипрал при тонусе матки

    Папаверин – это один из препаратов, который никак не действует на сократительную деятельность матки. Это как вода, только с побочными действиями. Поэтому его бессмысленно использовать для при гипертонусе матки.

    Генипрал, также как и нифедипин  является токолитиком, то есть применяется для приостановки родовой деятельности. Однако этот препарат обладает куда более серьезными побочными действиями нежели нифедипин. Поэтому в случаях, когда нужно приостановить роды лучше использовать нифедипин.

    При гипертонусе матки генипрал не эффективен. Поэтому нет никакого смысла его принимать.

    Противопоказания для приема нифедипина

    • гиперчувствительность к активному компоненту и другим составляющим препарата;
    • острая фаза инфаркта миокарда;
    • пониженное давление;
    • кардиогенный шок;
    • сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
    • тяжёлый аортальный стеноз.

    Побочные эффекты от приема препарата

    • гиперемия кожных покровов;
    • припухлость и покраснение рук;
    • отёки нижних конечностей (например, лодыжек и голеней);
    • головные боли;
    • повышенная утомляемость;
    • резкое понижение давления;
    • сердечная недостаточность;
    • расстройства пищеварения (диарея, запор, тошнота);
    • аллергические проявления (крапивница, зуд).

    ВЫВОДЫ:

    Суммируем все, что мы сегодня с вами разобрали по нифедипину:

    1. Это небезопасный препарат, его может назначить только врач. Назначать его самой себе – нельзя ни в коем случае.
    2. Оправдано применение нифедипина при гепертензии и токолизе.
    3. Нельзя сочетать с магнезией.
    4. Ни гинепрал, ни но-шпа, ни магнезия, ни папаверин, ни нифедипин не помогают при гипертонусе матки.

    Источники:

    1. Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Мэри Ренфрью, Джеймс Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. Второе издание. – С.-П., 1999.
    2. О принципах ведения родов, принятых Всемирной Организацией Здравоохранения, Британский журнал Акушерства и Гинекологии, 99, 709-710, 1992.
    3. Охрана здоровья матери в Канаде, США и Санкт-Петербурге (1993-1997).
    4. Рождение ребенка в Европе /Нaving а babу in Еurоре. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1985 (Public Health in Еurоре, No. 26).
    5. Шевченко Т.К. Актуальные вопросы акушерской патологии. М.: Медицина, 1991.
    6. Chalmers B., Hofmeyr G.F. Курс по обучению вопросам, связанным с рождением ребенка. Акушерство и Гинекология, 10, 179-187, 1989.
    7. Health in Europe. Copenhagen, WHO regional Office for Europe, 1994 (WHO Reginal Publications, European Series, No. 56).
    8. Mosby’s Medical, Nursing, and Allied Health. 4th edition, KN Anderson, LE Anderson, WD Glanze Eds, Mosby, St.Louis, 1994.
    9. Stedman’s Medical Distionary. 26th edition, Baltimore, Williams & Wilkins,1995.
    10. Тhe Cochrane Collaboration perinatal database. Oxford, Update Software, 1997.
    11. Тhe partograph: Section 11. А users manual. Geneva, World Health Organization, 1988.
    12. Webster’s Medical Desk Distionary. Springfield, Merriam-Webster Inc.,1995.
    13. World Нealth Organization. Рекомендации ВОЗ по соответствующей технологии родовспоможения\ Appropriate technology for birth. Lancet, 2(8452): 436-437 (1985).

    kerimovanatalia.ru

    Токолиз.

    Тербуталин (бриканил) разводится в 5% растворе глюкозы из расчета 5 мг на 100 мл раствора. Скорость в/в введения постепенно увеличивается от 10 до 25 мкг/мин. с повышением дозы на 0,5 мкг каждые10-15 мин до подавления сокращений матки.

    Генипрал (гексапреналин): токолиз начинается с 10 мкг (1ампула - 2 мл), разведенных в 10 мл 5% раствора глюкозы и вводимых в/в в течение 5-10 мин., с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин и переходом на длительное введение со скоростью 0,075 мкг/мин. Суточная доза не должна превышать 430 мкг.

    Партусистен (фенотерол): разводятся 2 ампулы по 0,5 мг партусистена в 400 мл 5% раствора глюкозы (1 мл - 2,5 мкг партусистена), который вводится в/в со скоростью 0,5 мкг/мин. Каждые 10-15 мин вводимая доза увеличивается до достижения эффективной. Побочные эффекты обычно наблюдаются при дозе 3-4 мкг/мин.

    Рекомендуется:

    1.Использование БМ должно быть ограничено сроком гестации 34 нед., включая женщин с ПРПО (категория A).

    2.БМ могут использоваться для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики СДР глюкокортикоидами, или при необходимости перевода роженицы в перинатальный центр, где есть возможность оказания высококвалифицированной помощи недоношенным новорожденным (категория B).

    3.БМ могут использоваться при гестационном диабете только при наличии постоянного контроля уровня сахара в крови (категория С).

    4.На протяжении инфузии БМ необходим контроль (категория С):

    •ЧСС матери каждые 15 мин.

    •АД матери каждые 15 мин.

    •Глюкозы крови каждые 4 часа

    •Объема вводимой жидкости и диуреза

    •Электролитов крови – раз в сутки

    •Аускультация легких каждые 4 часа

    •Мониторинг состояния плода и сократительной активности матки

    Сульфат магния является антагонистом мышечных сокращений, вызванных кальцием, уменьшая концентрацию его ионов в цитоплазме мышечных клеток.

    Противопоказания: нарушения внутрисердечной проводимости, миастения, тяжелая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

    Рекомендуется при наличии противопоказаний к применению БМ. На перинатальные исходы не влияет.

    Побочные эффекты: сердцебиение, головная боль, сухость во рту, тошнота, гипотермия, диплопия, нарушение аккомодации, нистагм, запоры, отек легких, угнетение дыхания. Для плода - снижение вариабельности сердечного

    studfiles.net

    Нифедипин при беременности, для чего назначают

    В период вынашивания малыша у женщин часто ухудшается состояние здоровья, и обостряются хронические заболевания. Иногда избежать медикаментозного вмешательства в организм не удается, и врачи назначают лечение. При возникновении опасных патологий сердечно-сосудистой системы и повышенном маточном тонусе, применяется Нифедипин при беременности. Чтобы этот неизвестный препарат не вызывал страхов и волнений у женщин в деликатном положении, стоит поближе познакомиться с его свойствами и правилами приема. Разрешен ли Нифедипин в гестационном периоде и как он влияет на здоровье малыша и течение беременности, рассмотрим в этой статье.

    Нифедипин при беременности: инструкция

    Нифедипин относится к препаратам-токолитикам, которые угнетают способность матки сокращаться. Такое свойство препарата используется для снятия гипертонуса матки и приостановления преждевременных родов. Но такие способности Нифедипина были обнаружены не сразу. Поначалу он предназначался для лечения гипертонии и приступов стенокардии. А вот для лечения беременных женщин использовались совсем другие токолитические препараты, которые обладали выраженным тератогенным эффектом на плод. К счастью, в акушерской практике теперь практикуется использование Нифедипина, который отличается незначительными побочными реакциями для мамы и малыша.

    Состав и воздействие на организм

    Нифедипин является прямым антагонистом ионов кальция, проявляя при этом выраженное воздействие на сосуды. Основное действующее вещество ― нифидепин ― нормализует повышенное артериальное давление и устраняет боль в груди (стенокардию). Попадая в кровяное русло, нифедипин блокирует прямое трансмембранное движение кальция по гладкой мускулатуре, включая миометрий. При этом показатели ионов кальция в венозной крови не меняются и гипокальциемия не развивается. Нифедипин плавно расширяет артерии, устраняя коронарный спазм.

    Поскольку основной провокатор сокращения матки ― кальций, применение данного препарата успешно устраняет патологические схватки и гипертонус этого органа. Нифедипин быстро снимает сопротивляемость периферических сосудов, что способствует равномерному падению давления при гипертоническом кризе.

    На заметку! Препарат не влияет на такие показатели крови, как сахар, мочевая кислота и уровень липидов.

    После перорального приема препарат активно всасывается в кишечнике и объединяется с плазменными белками. Степень усвояемости составляет примерно 60-97%. Через 30-90 минут в крови концентрируется терапевтическая доза препарата. Действие Нифедипина отмечается через 20 минут и продолжается в среднем от 4 до 8 часов. Почти 80% препарата выводится почками через несколько часов после приема. Выпускается Нифедипин в виде таблеток и раствора для внутривенных инъекций.

    Интересно! Семидневное лечение Нифедипином при тонусе матки при беременности в период с 18 по 34 неделю гестации позволяет существенно уменьшить число преждевременных родов.

    Помимо активного элемента, Нифедипин включает такие вспомогательные компоненты:

    • лактозы моногидрат;
    • крахмал (пшеничный);
    • желатин;
    • магния стеарат;
    • тальк;
    • сахарин;
    • титана диоксид;
    • красители (Е104, Е110);
    • макрогол;
    • полисорбат.

    Учитывая немалый список дополнительных химических веществ, нужно принимать во внимание особенности применения Нифедипина во время беременности:

    • Поскольку препарат содержит лактозу, он может навредить женщине, которая страдает лактозной недостаточностью и галактоземией.
    • Содержание глицерола в составе Нифедипина может вызывать приступы головной боли и расстройства желудка.
    • Присутствие пшеничного крахмала может усугубить состояние пациентки с целиакией (непереносимостью глютена).
    • Желтые красители способны вызывать аллергические проявления (приступ астмы, крапивница, отеки).
    • Параллельный прием Нифедипина и грейпфрутового сока может усилить побочные реакции препарата.

    Когда назначают Нифедипин

    Нифедипин, согласно инструкции, назначают для лечения таких заболеваний:

    1. Вазоспастическая стенокардия.
    2. Хроническое течение стенокардии.
    3. Эссенциальная гипертония.

    Также препарат успешно используется для лечения таких осложнений в период беременности:

    1. Угроза преждевременных родов.
    2. Повышенный маточный тонус.
    3. Гипертония.
    4. Поздний гестоз.

    Есть ли противопоказания и побочные эффекты

    Первым и самым существенным противопоказание к применению Нифедипина является беременность. Поэтому его назначение возможно лишь в том случае, когда жизни женщины и малыша угрожает опасность.

    Также присутствуют и другие противопоказания:

    1. Гиповолемия (недостаточный объем циркулирующей крови).
    2. Инфаркт в анамнезе.
    3. Неустойчивая стенокардия.
    4. Аортальный стеноз.
    5. Период лактации.
    6. Гипотензия.
    7. Лечение рифампицином.
    8. Гиперчувствительность к составляющим препарата.

    Нифедипин очень хорошо переносится женщинами в период беременности. Он не вызывает приступов одышки, тошноты и потливости в отличие от других препаратов этой группы. Очень малый процент женщин отказывается от лечения в силу ярких проявлений побочных эффектов. К тому же статистические данные утверждают, что малыши, матери которых проводили лечение этим препаратом, менее склонны к развитию внезапных кровоизлияний в мозг, дистресс-синдромам респираторного происхождения, болезням кишечника и механической желтухи. В то же время, более углубленных исследований для того, чтобы оценить адекватности дозирования препарата в период гестации и определить его преимущества перед другими токолитиками, не проводилось.

    С предельной осторожностью следует прописывать Нифедипин женщинам с низким давлением и неустойчивой гемодинамикой (дисфункцией кровообращения). Также применения этого препарата может быть потенциально опасным для женщин с сахарным диабетом, заболеваниями печени и почек.

    Совет! На протяжении первых нескольких дней лечения Нифедипином у женщин может наблюдаться головокружение и слабость. В этот период лучше отказаться от вождения автомобиля.

    Как правило, все побочные эффекты связаны с резким расширением сосудов, и проходят самостоятельно через пару дней. Распространенные побочные эффекты:

    • Гипергликемия.
    • Головная боль.
    • Тошнота или рвота.
    • Чувство слабости, сонливость.
    • Нарушение фаз сна, тремор конечностей, чувство тревоги.
    • Нарушение зрения, кровоизлияние в глазное яблоко.
    • Учащенное сердцебиение.
    • Тахикардия, обморок.
    • Падение кровяного давления.
    • Инфаркт миокарда.
    • Кровотечение из носа, заложенность носовых пазух, охриплость.
    • Приливы.
    • Аллергия (зуд, сыпь, отеки).
    • Гиперплазия десен.
    • Энурез.
    • Желтуха.
    • Запор или диарея.
    • Судороги мышц.
    • Миалгия.
    • Подъем температуры тела.

    Представленный выше перечень осложнений изложен в инструкции и, конечно же, вселяет немалый страх беременным женщинам. Но на практике побочные реакции встречаются очень редко. А женщины, принимающие Нифедипин при беременности, в отзывах оставляют только положительные слова об этом препарате.

    Нифедипин при беременности: схема лечения

    Поскольку препарат опасен для малыша, безопасную дозу и длительность применения устанавливает только врач исходя из показателей крови и состояния женщины. Согласно инструкции, таблетки Нифедипина при беременности назначаются по такой схеме: 1-2 таблетки два раза в сутки. Максимальная дневная доза ― 60 мг (6 таблеток). Курс лечения составляет от 7 дней до 6 недель. Лечение более трех месяцев вызывает резистентность к препарату.

    На заметку! Биодоступность препарата не снижается в присутствии пищи.

    Правила приема в триместрах беременности

    В аннотации к препарату четко указано, что применение Нифедипина при беременности и в период лактации запрещено. Это связано с тем, что лекарство проникает через плацентарный барьер и концентрируется в грудном молоке.

    I триместр беременности

    Назначение Нифедипина на ранних сроках беременности (до 16-18 недели) может вызывать различные осложнения:

    • врожденные патологии плода;
    • отставание малыша в росте и развитии;
    • нарушения работы внутренних органов;
    • внутриутробная гибель;
    • замирание беременности.

    Назначение Нифедипина при беременности при тонусе оправдано только для комплексного устранения гипертонуса, который сопровождается сердечной недостаточностью, дефицитом кислорода в тканях и нарушением работы почек.

    II и III триместр беременности

    Условно безопасным считается использование Нифедипина, начиная со второго триместра, когда закладка органов практически закончена. Но это не означает, что рисков больше нет, поэтому назначение препарата должно проводиться только в экстренных ситуациях. Если требуется продлить беременность на 5-7 дней, для проведения кортикостероидной терапии, которая помогает недоношенному малышу справиться с осложнениями, то назначать Нифедипин следует между 24 и 34 гестационной неделей.

    Важно! Нифедипин относится к препаратам категории «С», согласно классификации FDA. Это означает, что он оказывает сильный токсический и тератогенный эффект на развитие плода.

    Нифедипин кроме положительных фармакологических свойств обладает рядом существенных недостатков, и относится к потенциально опасным лекарственным средствам в период беременности.  Поэтому, если вы столкнулись с потребностью в лечении, детально обговорите с доктором возможность замены Нифедипина на более безопасные аналоги.

    О гипертонусе матки. Видео

    beremennuyu.ru

    Токолиз нифедипином

    Толикоз это метод подавления сократительной деятельности матки за счёт введения лекарственных препаратов – токолитиков.  Толикоз в первую очередь направлен на подготовку плода к преждевременному рождению и переводу потенциальной роженицы в специализированный стационар.

    Существует несколько противопоказаний проведения толикоза:

    1. Инфицирование стенок плодного пузыря с возможным инфицированием амниотической жидкости – хориоамнионит. Наблюдается чаще всего у многорожавших женщин при многоводии, внутренних кровотечениях и аномалиях развития матки.

    2. Вероятность развития матки Кювелера.  При этом симптоме происходит отслаивание плаценты с возможным внутренним кровотечением.

    3. Тяжёлые экстрагенитальные патологии матери или поздний острый токсикоз беременной.

    4. Пороки развития плода не совместимые с жизнью.

    Во всех этих случаях пролонгирование беременности не целесообразно и опасно.

    Варианты и подход к выбору токолитика.

          1. Селективные бета-2  адреномиметики.

    Самыми популярными токолитиками в настоящий момент являются селективные бета-2  адреномиметики, которые блокируют рецепторы окситоцина и кальциевые каналы. Данные препараты достаточно долгое время успешно применяются и их воздействие на организм роженицы хорошо изучено и в достаточной мере прогнозируем эффект. К группе  селективных бета-2  адреномиметиков относят препараты гинипрал и ипрадол (гексопреналина сульфат), а так же партусистен и беротек  (фенотерол).  При применении указанных препаратов происходит релаксация миометрия  за счёт связывания их с бета-2-адренергическими рецепторами и повышения  уровня  внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, в следствии чего подавляется сократительная активность миометрия.

    Противопоказания применения препаратов этой группы:

  • Большинство сердечнососудистых заболеваний
  • Заболевания связанные с гиперфункцией щитовидной железы (гипертиреоз)
  • Закрытоугольная форма глаукомы
  • Сахарный диабет (инсулинозависимый)
  • Дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки
  • Возможные побочные эффекты от применения препаратов этой группы и частота их проявлений зависят в первую очередь от дозировки препаратов. Так при появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть существенно  снижена, а при возникновении загрудинной боли введение препарата необходимо прекратить. Так же со стороны матери возможны следующие, менее серьёзные, побочные эффекты:  тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, беспокойство, тремор. Со стороны плода возможны: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

    Препараты этой группы показали свою эффективность в плане пролонгирования сроков беременности на период от 24 до 160 часов, однако существенного влияния на частоту  респираторного дистресс- синдрома и перинатальной смертности не оказывают.

    Рекомендуемая схема приёма гинипрала или ипрадола (гексопреналина сульфат) следующая:

  • острый токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;
  • при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) — 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) — 60 капель в минуту и т.д.;
  • при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 0,075 мкг/мин;
  • указанная дозировка используется как ориентировочная — подбирается индивидуально.
  • Рекомендуемая схема приёма партусистена или беротека (фенотерола гидробромид) следующая:

  • для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл — 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель в минуту).  Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.
  •       2. Блокаторы рецепторов окситоцина (трактоцил).

    Препараты этой группы  являются принципиально новым способом токолиза. Они снижают тонус миометрия и уменьшают сократимость  матки за счёт блокировки окситоциновых рецепторов. В качестве токолитика  трактоцил  (атосибан) разрешен к использованию на территории Российской Федерации с 2012 года.

    Противопоказания к применению трактоцила:

  • Слишком ранние сроки беременности до 24 недель
  • Слишком поздние сроки беременности более 33 недель.
  • Преждевременный разрыв оболочек
  • Маточное кровотечение
  • Резкое повышение артериального давления – преэклампсия
  • Подозрение на внутриматочную инфекцию
  • Предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • Рекомендуемая схема приёма атосибана (трактоцила)

    Препарат  вводят внутривенно  в три последовательных этапа. На первом этапе в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг). Сразу  после этого начинается второй этап, на котором, в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель/мин.). И на третьем этапе проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли/мин.). Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг.

          3. Блокаторы кальциевых каналов – препарат нифедипин.

    Использование нифедипина в качестве токолитического средства является достаточно перспективным направлением.  Доказанна эффективность для пролонгирования беременности на сроки до 160 часов, на уровне сопоставимом с другими токолитиками. При этом при применении  нифедипина отмечается улучшение неонатальных исходов.  Нифедипин обладает минимальным количеством и выраженностью побочных эффектов.

    Влияние на отдалённые результаты при приёме нифедипина изучено слабо. На территории РФ нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением получается письменное информированное согласие пациентки на его использование. Из за низкой стоимость нифедипина, проведение регистрационных исследований фирмой- производителем в ближайшее время не планируется.

    Рекомендуемая схема приёма нифедипина: 20 мг перорально. Если после приёма сокращения матки сохраняются — через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки.  Или 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.

    Возможные побочные эффекты от приёма нифедипина: тахикардия,  головные боли, головокружение, тошнота и в редких случаях снижение артериального давления более, чем на 20 % от исходного.

          4. Сульфат магния.

    Применение данного препарата для уменьшения сократительной активности, пользуется завидной популярностью. Однако препараты основанные на сульфате магния не обладают выраженными токолическими эффектами и не рекомендуются к применению в качестве токолитика. При этом в 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты ДЦП и неонатальной смертности.

    Все токолитики применяются в режиме монотерапии и использование нескольких токолитиков одновременно не рекомендуется.

    2017-02-19

    Написать комментарий, высказать своё мнение можно в групе в Фейсбук:https://www.facebook.com/babyteamsu

    xn----8sbarpmqd5ah2ag.xn--p1ai

    Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов

    УДК 618.396-085

    Э. Шлейсснер МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УГРОЗЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

    Е. Schleussner

    DRUG THERAPY OF IMMINENT PRETERM LABOUR

    Акушерская клиника Фридрих-Шиллер-университета, Йена, Германия

    Преждевременные роды (ПР) являются следствием мультифакторного процесса и представляют собой одну из главных проблем акушерства. Токолиз может быть только симптоматическим процессом для улучшения неонатального исхода. Регулярные болезненные схватки с укорочением ШМ являются показанием для токолиза до 34 недели беременности. Действие большинства токолитиков направлено на подавление контрактильной активности миометрия за счет уменьшения количества внутриклеточного кальция. Выбор токолитика должен проводиться с учетом как материнских, так и фетальных эффектов с прерогативой в сторону нерожденного плода. Нет препаратов первого выбора и лишь фенотерол и атозибан применяются по принципу off label use.

    Ключевые слова: преждевременные роды, токолиз, антагонисты окситоцина, бетамиметики, нифедипин, донаторы NO, блокаторы синтеза простогландина.

    Preterm labours are a consequence of a multifactorial process and one the major problems in obstetrics. Tocolysis can only be a symptomatic therapy for improvement of a neonatal outcome. Regular painful uterine contractions with shortening of the cervix is the indication for tocolysis before the date of 34 weeks of pregnancy. The action of the majority of tocolytics is aimed at myometrial contractile suppression by reducing the level of intracellular calcium. Which tocolytic should be used depends on the maternal and fetal side effects and advantage should be given to the unborn. There is no drug of first choice, but fenoterol and atosiban are only “off label use”.

    Key words: preterm labour, tocolysis, oxytocin antagonists, betamimetics, nifedipine, NO donors, prostaglandin synthesis inhibitors.

    Преждевременные роды (ПР) до настоящего времени являются главной проблемой акушерства и составляют более 70% перинатальной смертности. В последние годы постоянно увеличивается количество очень ранних преждевременных родов. Особо беспокоит наряду с повышенной смертностью при очень ранних преждевременных родах еще и риск развития тяжелых долгосрочных травм. В Германии рождаются приблизительно 7% всех детей до завершения 37 недели беременности и приблизительно 1% до завершения 32 недели беременности. Риск смертности у ребенка с весом при рождении менее 1500 грамм в 200 раз выше, чем у ребенка с весом при рождении более 2000 грамм [1]. В центре, где проводится симптоматическое лечение угрозы преждевременных родов, увеличиваются шансы выживания новорожденных с более благоприятным прогнозом, поэтому как продление беременности, так и родоразрешение в конкретной клинической ситуации могут быть терапией

    выбора. По возможности необходимо попробовать продлить беременность на минимум 48 часов для перевода в перинатальный центр соответствющего уровня и проведения профилактики дистресс-синдрома глюкокортикоидами. Чем незрелее плод, тем больше пользы от продления беременности. Так, на 25 неделе беременности с каждым днем повышеются шансы на выживание на 25%, а на 28 неделе на - 1 % в день.

    Преждевременные роды как мультифакторный процесс. Угрожающие преждевременные роды (УПР) являются следствием ряда различных процессов (схема 1).

    Инфекция восходящая Нарушение плацентации

    или системная, Утероплацентарная васкулопатия

    хориеонамнионит Преэклампсия Предлежание

    плаценты Отслойка плаценты

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    I

    Преждевременные схватки ПИОВ Преждевременная индукция родов

    Многоплодная

    беременность

    1

    Патология плода Пороки развития Генетические дефекты Аллоиммунопатия Патология матки Пороки развития Миома матки ИЦН

    Схема 1. Патофизиология угрозы преждевременных родов [31].

    Существенными факторами риска являются такие, как отягощенный акушерский анамнез (предшествующие ПР или аборты на поздних сроках), так и неблагоприятные социально-экономические условия жизни и другие социальные факторы (низкий уровень образования, профессия или семейный фактор). Частыми причинами являются восходящая инфекция, гипоксико-ишемические повреждения утероплацентарной единицы, хронический стресс, а также аномалии развития плода и матки. Преждевременные схватки являются следствием повышенной чувствительности миометрия к стимуляции. Порог чувствительности миометрия к сократительным стимулам снижается в течение беременности, а при преждевременных схватках он патологически снижен. При этом механизмы взаимодействия околоплодных оболочек, децидуа и миометрия схожи с механизмами при срочных родах и отличаются лишь регуляторными принципами приводящими к схваткам.

    Из вышеперечисленных причин вытекают приведенные ниже возможности терапии (табл. 1).

    Терапевтические мероприятия при угрозе ПР

    Подавление сократительной активности матки - токолиз_______________________

    Профилактика дистресс-синдрома глюкокортикоидами___________________________

    Антибиотико-терапия при местной или системной инфекции_____________________

    Щадящий режим и госпитализация

    Следующие возможности медикаментозного подавления сократительной активности матки основываются на принципах лечения угрозы ПР AWMF 015/025 немецкого общества акушеров и гинекологов, что можно найти по электронному адресу http://www.dggg.de/leitlinien-2006/index.html.

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Когда должен быть начат токолиз? Уже прошло много лет с тех пор, как в Германии применяется токолиз даже в тех случаях, когда нет явной угрозы ПР. Родовая деятельность (РД) без влияния на шейку матки, т.е. ее укорочение или раскрытие как и укороченная шейка матки без регулярной сократительной деятельности не является показанием к токолизу. Такая чрезмерная терапия может быть причиной не только ненужных затрат, но и чревата осложнениями со стороны беременной от побочных действий применяемых токолитиков.

    Немецкие стандарты советуют медикаментозное подавление сократительной деятельности матки при трех и более болезненных и пальпируемых спонтанных преждевременных сокращениях с продолжительностью более чем 30 секунд в течение получаса и укорочением шейки матки на менее чем 25 мм при трансвагинальном ультразвуковом измерении. Токолиз должен быть применен, как правило, начиная с границы выживаемости плода на завершенной 24 неделе беременности, а до 24 недели беременности решение о применении токолиза должно быть принято в каждом отдельном случае в консенсусе с беременной. Благодаря достижениям интенсивной неонатологии возможно в настоящее время также выживание детей с экстремально низкой массой тела. До завершения 22 недели беременности не имеется никаких шансов на выживание, что к 25 неделе повышается до 50%. При этом следует ожидать высокий уровень неонатальной заболеваемости. Это должно быть обсуждено с родителями и приведены прогнозы в зависимости от недели беременности беременности и возможных дополнительных факторов риска таких, как преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ), внутриутробная гипоксия плода (ВУГП), или инфекция. Решение «за» или «против» терапевтического вмешательства должно быть всегда в интересах ребенка, но и с учетом мнения родителей. Консенсус должен быть хорошо задокументирован и изменен в соответствии обстоятельствами.

    Так как созревание плода и, в особенности легких, после 34 недели беременности фактически завершено, то не имеется, как правило, показания для дальнейшего медикаментозного продления беременности. Основными противопоказаниями для токолиза являются: амниональная инфекция, угроза здоровья матери при продлении беременности или показания со стороны плода на прерывание беременности (табл. 2).

    Продолжительность токолиза должна быть как можно короче с завершением по достижении эффекта. Продолжительный токолиз дольше чем 48 часов в рутиной практике не показан, лишь в отдельных случаях токолиз показан при отсутствии схваток (предлежание плаценты, кровотечение и пролапс плодного пузыря).

    Таблица 2

    Показания и противопоказания к токолизу

    Показания_____________________________________________________________

    По правилам начиная с 24+0 недель беременности________________________

    До окончания 34 недели________________________________________________

    Спонтанные преждевременные схватки____________________________________

    Болезненная пульсация матки во время схватки более 30 секунд, с частотой

    более 3 за 30 минут___________________________________________________

    Функциональная длина шейки матки менее 25 мм при трансвагинальном

    исследовании и/или раскрытие шейки____________________________________

    противопоказания______________________________________________________

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Показания со стороны плода к родоразрешению___________________________

    Показания со стороны матери к родоразрешению__________________________

    Синдром амниотической инфекции АРП не совместимые с жизнью

    Какие медикаменты используются при токолизе? Ряд медикаментов, используемых при токолизе приведен в таблице 3.

    Таблица 3

    Медикаменты, используемые при токолизе

    Класс вещества Действующее вещество

    В -симпатомиметики Фенотерол тербуталин ритодрин

    Антогонисты окситоциновых рецепторов атозибан

    Антагонисты кальция нефидипин

    Магнезия

    Блокаторы синтеза простогландинов индаметацин

    Донаторы монооксидазота нитроглицерин

    Эти вещества отличаются по своему воздействию, побочным эффектам и цене. Доказано достоверное пролонгирование беременности при использовании токолитиков (В-миметики, атозибан, нефидипин, индаметацин, нитроглицерин-пластырь) по сравнению с плацебо на 2-7 дней [2].

    Только В -миметик фенотерол (партусистен) и антогонист окситоциновых рецепторов атозибан (трактоциле) допущены при лечении ПР, что нельзя сказать о других веществах.

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Нет медикаментов первого выбора. Выбор препарата происходит исходя из индивидуальной эффективности и побочных действий в каждом отдельном случае.

    1. В-миметики. Принцип действия агонистов В-адренэргических рецепторов - это повышение внутриклеточной циклической АМФ посредством стимуляции ферментов аденилатциклазы, что приводит к снижению контракционной активности миометрия (схема 2). В Германии и Австрии используются преимущественно фенотерол, других странах ритодрин или тербуталин. Нет доказательства того, что один из В -миметиков действует лучше, чем другой [3].

    В-миметики являются наиболее исследованными веществами для токолиза. Метаанализ (King at al., 1998) доказал эффективность В-миметиков при пролонгировании беременности на 24-48 часов [4]. Современный метаанализ 11 исследований с контролем плацебо также доказал пролонгирование беременности более чем на 7 дней, но несмотря на это, не был доказан достоверный эффект на уровень перинатальной смертности [3]. К тому же были включены исследования, в которых производился токолиз и после 34 недели беременности, а профилактика синдрома РДС проводилась не систематически.

    Несмотря на то, что В-симпатомиметики применяемые при токолизе описываются как селективно В2 в той или иной степени они связываются также с В1 и В3 рецепторами. Поэтому при использовании этой группы нужно иметь ввиду побочные действия связанные с активацией симпатической системы, что у разных препаратов имеется разная степень выраженности. Почти у каждой пациентки при использовании инфузии фенотерола в течение первых часов наблюдалось тахикардия, повышенная потливость, мышечная дрожь, тошнота и головная боль [5]. Наблюдается также воздействие на регуляцию сахара в крови, из-за чего бывает необходима оптимизация терапии при диабете беременных. Описаны также тяжелые побочные действия со стороны матери (нарушение ритма сердца и отек легких), что приводило к случаям материнской летальности, это приблизительно 1:425 случаев (в некоторых публикациях еще чаще) и проявлялось в комбинации с использованием глюкокортикоидов [6]. Противопоказаниями к применению В-миметиков являются сердечнососудистые заболевания: гипертония, плохо поддающийся лечению диабет или тиреотоксикоз у матери.

    Болюсный токолиз с фенотеролом является альтернативой с менее выраженными побочными действиями для непрерывной инфузии фентерола [7,8]. Поэтому, учитывая побочные действия, рекомендуется использовать В-миметики как болюсный токолиз .

    Таблица 4

    Схема болюсного токолиза с фенотеролом по Шпетлингу

    Время Доза/интрвал Примечание

    Начало 3-5 мкг/3 мин Болюс в родблоке зависимости от веса: 80 кг

    При ослабевающих схватках 3-5 мкг /6 мин Перевод в отделение ПБ

    После 12 часов После 24 часов 3-5 мкг /12 мин 3-5 мкг /24 мин Окончание после 48 часов если возможно

    Усиление схваток 7 мкг /2 мин Почти постоянный токолиз

    Непрерывно Начальная доза 2 мкг /мин и повышение на 0,8 мкг каждые 20 мин Максимальная доза 4 мкг в минуту

    2. Антагонисты окситоцина (атозибан). Механизм действия

    основан на связывании рецептором окситоцина и подавлении, тем самым активации внутриклеточного кальция (схема 2). Следовательно, схватки которые не вызваны воздействием окситоцина не могут быть подавлены. Атозибан проявил себя, как изложено в одном плацебо-контролируемом исследовании, а также в 4 больших сравнительных исследованиях с В-миметиками, как эффективный токолитик с очень редкими побочными действиями [9]. Тем не менее метаанализ 2005 года с 1695 пациентками не смог доказать эффективного пролонгирования беременности, или улучшения неонатального развития как по с равнению с плацебо, так и по сравнению с В-миметиками [10]. Это единственный токолитик, при котором было проведено обследование 2-годовалых детей, что не выявило никаких психомоторных и умственных различий [11]. Нет противопоказаний для применения атозибана, так как не известны его побочные действия на плод и лишь слабые побочные влияния со стороны матери (головная боль, тошнота и рвота), что проявляется чаще всего при первичной болюсной дозе введения. Атозибан допущен в Европе как токолитик с 2000 года, но его использование связано с большими затратами на лечение.

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    Дозирование атозибана (трактоцилиле, Феринг)

    Инициальная доза Болюс 6,75 мг медленно в течение 1 минуты

    Нарастающая доза 18 мг в час - 3 часа =300 мкг в минуту

    Поддерживающая доза 6 мг в час от 15 до 45 часов =100 мкг в минуту

    3. Антагонисты кальция. Принципом действия является как блокирование транспота кальция в мышечные клетки, так и вывод внутриклеточного кальция (схема 2). Чаще всего используется препарат нифедипин, так как нет никаких исследований с плацебо контролем, то оценка действия нифедипина основана на сравнительном исследовании с другими токолитиками (в частности с В-миметиками). Был произведен анализ 12 исследований с 1029 пациентками [12]. Действие антагонистов кальция было сильнее, чем у В-мимеиков, в плане пролонгирования беременности более, чем на 7 дней и при более чем 34 недели беременности с достоверно малым числом проявлений тяжелых неонатальных осложнений таких, как кровоизлияние в мозг, синдром остановки дыхания и некротического энтероколита [12]. Тем не менее не было установлено снижения перинатальной смертности. При непрямом сравнении метаанализом нифедипина и атозибана токоличическое действие нифедипина выглядело активнее [9].

    Нифедипин проходит через плаценту и 77% материнской концентрации можно определить в пуповинной крови [13]. До сих пор не описаны побочные действия на плод при используемых дозах [14].

    Нифедипин снижает среднее артериальное давление у матери за счет релаксирования гладкой мускулатуры артериол и тем самым может привести к таким симптомам, как тошнота, головная боль, пальпитации и рефлекторная тахикардия. Впрочем, эти побочные действия выражены не в такой степени, как при В-миметиках. Несмотря на это, описаны отдельные случаи материнской и детской смертности, чаще при комбинации с В-миметиками, многоплоднгой беременности или инфекции [15]. Поэтому при непереносимости медикамента левожелудочковой дисфункции, заболеваний сердца, связанных с гипертонией, а также, при терапии магнием, применение нифедипина противопоказано, так как синэргические эффекты могут привести вплоть до остановки дыхания. Антагонисты кальция официально не допущены к лечению преждевременной родовой деятельности, так что лечение ими является решением врача и производится off-label.

    Схема дозировки нефидипина при токолизе

    Инициальная доза Нифедипин 10 мг per os каждые 20 мин до 4 приемов

    Поддерживающая доза Нифедипин 20 мг per os каждые 4-8 часов или нифедипин-ретард 30/60 2-3 раза в день

    Максимальная ежедневная доза 150 мг в день

    4. Донаторы оксид-азота. Монооксид азота (N0) является важным медиатором для релаксации гладкой мускулатуры. Расслабляющее действие на миометрий во время беременности обуславливается повышением внутриклеточного синтеза ЦГМФ и повышением выхода кальция, что регулируется монооксидом азота (схема 2).

    Arachidonsäure

    Схема 2. Механизмы подавления контрактильной активности медикаментов с токолитическим действием (с изменениями по [2])

    Исследования in vitro показали отчетливое подавление спонтанной сократительной активности лоскутов миометрия под воздействием донаторов N0 [16]. Использование нитроглицерина исследовано в 10 рандомизированных исследованиях более чем на 1000 пациенток при трансдермальном применении, по сравнению с токолизом вызванным В-симпатикомиметиками, было показано, как минимум, такое же токолитическое действие дольше 48 часов и 7 дней. В 3

    iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

    8

    исследованиях с 492 пациентками было показано достоверное снижение количества преждевременных родов до 37 недели беременности при использовании токолиза с пластырем нитроглицерина [5, 17, 18]. Одно плацебоконтролируемое исследование показало достоверное улучшение неонатальных результатов (RR 0.29: 95 5 Cl 0.09, 1.00) [19]. Беременность была продлена в среднем на 21 день, а при угрозе ПР

    cyberleninka.ru

    Осложнения при проведении токолиза в 22–27 недель беременности

    Актуальность

    Проведение токолитической терапии в условиях угрожающих ранних преждевременных родов требует от практического врача выполнения нескольких обязательных условий. Современная законодательная база, обязывающая врача проводить лечение согласно действующих на территории РФ инструкций, ставит действия профессионала в достаточно узкие рамки. На территории РФ единственно приемлемым токолитиком, получившим лицензию, признан до настоящего времени лишь гинипрал, имеющий достаточно много побочных эффектов на мать и плод [1, 2, 3, 4, 17, 21, 22, 25, 26]. Применение других средств, признанных мировыми рекомендациями «золотыми стандартами» [6, 7, 8, 15, 16] в условиях ОМС носит подчас полулегальный характер. Приведенные зарубежными  исследователями данные свидетельствуют о максимальном количестве осложнений для матери и плода именно при токолизе гексоприналином [9, 20, 23]. В тоже время средняя доказательная возможность пролонгирования беременности при использовании этого препарата составляет около 48 часов [11, 14]. При назначении нифедипина и индометацина отмечено пролонгирование беременности до 7 суток при значительном снижении побочных эффектов как для матери, так и для плода [10, 12, 13, 16 18, 19]. Вводимый на территории РФ протокол «Преждевременные роды» предусматривает возможность применения с целью токолиза использование всех трех вышеуказанных препаратов [2]. Магния сульфат не рекомендован исследователями для пролонгирования беременности ввиду отсутствия доказательной базы его эффекта по сравнению с плацебо [12, 24].

    Следует отметить, что современные токолитические препараты должны не только надежно пролонгировать беременность, но и обладать способностью восстанавливать нарушенный фетоплацентарный кровоток, осуществлять протекцию состояния плода, а также иметь  минимизированный риск развития нежелательных побочных действий и существенно снижать риск преждевременных родов []. При выборе препарата необходим персонифицированный подход, особенно когда речь идет о «классовых» или индивидуальных преимуществах препаратов по влиянию на механизмы преждевременного прерывания беременности. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе редко описывается фактическое негативное побочное  влияние различных групп препаратов. Важно также отметить, что фармакотерапия преждевременных родов  должна быть не только эффективной, но и фармакоэкономически выгодной, поскольку  рождение недоношенного ребенка является экономически затратным заболеванием.

    Цель исследования: изучить частоту побочных влияний гинипрала, нифедипина и индометацина   (FDA группа С), а также также провести сравнительный анализ стоимости курсового применения изучаемых препаратов.

    Материалы и методы

    Изучались жалобы беременных при проведении лечения, показатели гемодинамики, ЭКГ, КТГ, УЗИ с допплерометрией. Клинико –лабораторное исследование пациенток проводили согласно существующего стандарта. Критерии включения в исследование: начинающиеся преждевременные роды в 22 - 28 недели, одноплодная беременность, целые околоплодные воды, отсутствие признаков хорионамнионита, стабильное состояние матери и плода, окончание курса лечения. Критерии исключения: многоплодие,  рубец на матке, хирургическая коррекция несостоятельности шейки матки, многоводие, маловодие, нарушение кровотока плода по данным допплерометрии II – III степени, маловесный к сроку гестации плод. В качестве метода фармакоэкономического анализа использовался метод соотношения «затраты – эффективность». Соотношение «затраты-эффективность» рассчитывалось по формуле: ceR=c/ef, где ceR – коэффициент эффективности затрат; С – стоимость курсового применения препаратов;  ef – эффективность лечения. для проведения фармакоэкономического анализа были использованы цены на лекарственные препараты, которые были взяты на 16.05.2012 в аптеках г. Саратова. Статистическая обработка производилась на компьютере Pentium IV по программе «MeD_Stat».

    Исследование проведено у 160 беременных принимавших гинипрал (1 группа), 156 женщин – нифедипин (2 группа), 152 – индометацин. Средний возраст беременных 1 группы составил 29,2 ± 2, 6 лет, 2 группы 27,7±2,9 лет, 3 группы 30,1 ±2, 1 года.

    Результаты исследования

    1 группа беременных (160 женщин) до применения препарата не имела в анамнезе указаний на проявления тахикардии,  изменения цифр АД, нарушения толерантности к глюкозе. При токолизе в первые сутки ни одной женщине не удалось достичь рекомендуемых протоколом «Преждевременные роды» доз (8 таблеток в сутки – 4000 мкг) ввиду появления выраженной тахикардии, тремора. Средняя суточная дозировка гинипрала составила 1510 мкг, курсовая – 4520 мкг. Расчетная стоимость курса гинипрала составила 230 рублей.

    Побочные эффекты на протяжении лечения гексоприналином распредились следующим образом (таблица 1). Чаще всего пациентки отмечали появление тремора рук (p

    medconfer.com


    Смотрите также