Почасовой прирост билирубина у новорожденных формула


Формула определения почасового прироста билирубина

В. А. Таболин, С. П. Маракина предлагают формулу определения почасового прироста билирубина:

ВТ = (Вn—2): n, где: ВТ — почасовой прирост билирубина, Вn—билирубин в данный момент, 2 — средний уровень билирубина в пуповинной крови, n — часы жизни ребенка.

Для предупреждения ядерной желтухи применяют внутривенные вливания альбумина и гемодеза, которые связывают непрямой билирубин. Улучшение функции глюкурон-трансферазы и перевода непрямого билирубина в прямой достигается путем назначения люминала по 0,003—0,005 г в течение 10 дней.

Для увеличения распада билирубина применяют облучение обнаженного ребенка лампами дневного света (360 ватт). 10% раствор карболена по 1 чайной ложке 3 раза в сутки способствует адсорбции билирубина. Для улучшения билирубин-выделительной функции печени применяют 25% раствор сернокислой магнезии по 1 чайной ложке 3 раза в сутки в течение 6—8 дней.

Улучшение функции печени достигается назначением: метионина по 0,1—0,15 г 2 раза в сутки в течение 14 дней, витамина В0 1% раствора 0,5 мл внутримышечно (10—15 инъекций). Наиболее эффективным методом борьбы с гипербилирубинемией является заменное переливание одногруппной и резус-совместимой крови.

Показаниями к заменному переливанию служат: снижение гемоглобина в периферической крови ниже 16,7 г% (100 ед), в пуповинной — ниже 15 г% (90 ед), повышение уровня билирубина в пуповинной крови свыше 3 мг% (по Ван-ден-Бергу), почасовой прирост билирубина свыше 0,1 мг% за 1 ч.

Физиологическая убыль массы тела у недоношенных новорожденных несколько больше, чем у доношенных, колеблется от 5 до 12% и зависит от степени недоношенности: при III степени недоношенности убыль массы тела — 11,6%, при II — 10,2%, при I — 8%. Максимальное падение массы тела наблюдается на 4—5-й день жизни (у доношенных на 3—4-й). Недоношенные дети восстанавливают свою первоначальную массу тела не раньше 2—3-недельного возраста.

«Справочник по педиатрии», А.К.Устинович

www.medchitalka.ru

Гипербилирубинемии: Гипербилирубинемия у новорожденных, проявляющаяся прокра­шиванием в

Гипербилирубинемия у новорожденных, проявляющаяся прокра­шиванием в желтый цвет кожных покровов и слизистых оболочек (желтуха), является одним из наиболее частых симптомов, наблюда­ющихся в раннем неонатальном периоде. На 1-й неделе жизни жел­туха выявляется у 25-50% доношенных и у 70-90% недоношенных новорожденных.

Этиология. Наиболее частая причина физиологической гиперби­лирубинемии у новорожденных детей 1-й недели жизни — несоот­ветствие между нормальной продукцией билирубина и ограниченной способностью к его выведению, что связано с относительной незре­лостью ферментативных систем печени ребенка.

Для физиологической гипербилирубинемии характерны:

• появление желтухи в возрасте > 36 ч;

• прирост уровня билирубина в пределах < 3,5 или < 85 мкмоль/л в сутки;

• максимальный уровень общего билирубина < 220 мкмоль/л и прямого билирубина < 25 мкмоль/л;

• максимальная интенсивность желтухи на 3—4-е сутки жизни и ее исчезновение к 8—10-м суткам.

Все случаи гипербилирубинемии, отличающиеся от указанных выше, не могут считаться физиологическими.

Причинами развития патологической гипербилирубинемии слу­жат различные врожденные и приобретенные заболеваниями, одна­ко в патогенезе желтухи всегда можно выделить 1 из 4 механизмов:

1) гиперпродукция биллирубина (гемолитическая болезнь ново­рожденных, кровоизлияния, полицитемия, эритроцитарная ферментопатия и др.);

2) нарушение конъюгации билирубина (инфекционный гепатит, гепатоз, синдром Криглера—Найяра и др.);

3) нарушение выведения конъюгированного билирубина (атрезия или обструкция желчных ходов, обструкция кишечника, муковисцидоз и др.);

4) сочетание указанных факторов (внутриутробные инфекции, сепсис и др.).

Патогенез. Во всех случаях, когда количество синтезируемого билирубина превышает билирубинсвязывающую способность плаз­мы крови, резко возрастает его поступление в ткани. Возникает опас­ность токсического повреждения клеток.

В нормальных условиях незначительное количество билирубина, попадая в ткани, связывается липопротеидами клеточных мембран и некоторыми белками цитоплазмы, не оказывая существенного влия­ния на клеточный метаболизм. Однако при патологическом увеличе­нии концентрации свободный билирубин способен проникать в ми­тохондрии и нарушать процессы окислительного фосфорилирования. При этом нарушается функция калий-натриевой АТФазы, что приво­дит к изменению электролитного состава цитоплазмы, набуханию и гибели клеток. Токсическое влияние билирубина испытывают клетки разных тканей, однако наиболее чувствительны к его воздействию клет­ки с интенсивным метаболизмом, и в первую очередь нейроны голов­ного мозга. При высоких концентрациях свободного билирубина на­рушается защитная функция гематоэнцефалического барьера и билирубин проникает непосредственно в нейроны. Этому способству­ют такие факторы, как гипоксия, гипогликемия, ацидоз, гипертермия, которые повышают чувствительность клеток нейроглии к токсичес­кому действию билирубина и увеличивают проницаемость их мемб­ран. Наиболее часто поражаются подкорковые структуры головного мозга: базальные ядра, гипоталамус и нейроны ствола мозга. В резуль­тате развивается клиническая картина билирубиновой энцефалопатии. 484

Билирубиновая энцефалопатия. Поражение ЦНС может произойти при повышении уровня неконъюгированного билирубина в преде­лах:

• 340 мкмоль/л у доношенных новорожденных;

• 255 мкмоль/л у недоношенных детей;

• 170 мкмоль/л у глубоконедоношенных с массой тела менее 1000 г.

Клинические симптомы энцефалопатии могут отсутствовать в

течение нескольких часов после увеличения уровня билирубина до токсического. Вначале появляются общие признаки билирубиновой интоксикации: вялость, гипотония, гипотермия, гипорефлек­сия, снижение реакции на внешние раздражители. Своевременное заменное переливание крови в этой фазе заболевания может предотвратить функциональные и структурные повреждения ЦНС. При прогрессировании заболевания у детей развивается генерализо­ванный разгибательный гипертонус с выгибанием спины, запрокиды­ванием головы, скрещиванием ног и сжатием пальцев в кулаки. Могут наблюдаться судороги, монотонный смодулированный крик, симп­том «заходящего солнца», вертикальный или ротационный нистагм. У выживших детей спастические явления постепенно исчезают, не­редко сменяясь генерализованной гипотонией. В отдаленном перио­де неврологические расстройства могут проявляться в виде церебраль­ного паралича, потери слуха, умственной отсталости, задержки психического развития.

Дифференциальная диагностика желтухи. Для уточнения этиоло­гии желтухи могут потребоваться достаточно сложные исследования, однако в большинстве случаев тщательно собранный анамнез, оцен­ка динамики клинических симптомов и общедоступные лаборатор­ные данные позволяют дифференцировать наиболее часто встречаю­щиеся формы гипербилирубинемии.

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате не­совместимости групповых факторов крови матери и плода. Для этой патологии характерны раннее развитие и быстрое прогрессирование гипербилирубинемии с угрозой развития билирубиновой энцефало­патии к концу 1-х—началу 2-х суток жизни. Характерными призна­ками гемолитической болезни являются:

• скорость прироста билирубина > 3,5 мкмоль/л в час или > 85 мкмоль/л в сутки;

• прогрессирующее падение уровня НЬ;

• появление желтухи в 1-е сутки жизни;

• максимальный уровень общего билирубина > 220 мкмоль/л и уровень прямого билирубина < 25 мкмоль/л.

Положительная прямая проба Кумбса подтверждает диагноз гемо­литической болезни новорожденных.

Конъюгационная гипербилирубинемия наиболее часто наблюдается у недоношенных детей, у родившихся у матерей с сахарным диабе­том, у детей с гипотиреоидными состояниями. Для конъюгационной желтухи характерны:

• почасовой прирост уровня билирубина < 3,5 мкмоль/л или су­точный прирост < 85 мкмоль/л;

• появление желтухи после 24 ч жизни;

• максимальная выраженность желтухи на 4—7-е сутки;

• максимальный уровень общего билирубина > 220 мкмоль/л и уровень прямого билирубина < 25 мкмоль/л.

• уменьшение желтухи после 8—10 сут жизни.

Гипербилирубинемияу связанная с внесосудистым гемолизом, развива­ется у новорожденных, перенесших травматические роды и тяжелую перинатальную гипоксию. Гемолиз в кефалогематомах или при рас­пространенных петехиальных кровоизлияниях вызывает резкое уве­личение уровня непрямого билирубина. Известно, что при распаде 1 г НЬ образуется 35 мг пигмента. Диагноз устанавливают, основываясь на наличии гематом, повышении уровня непрямого билирубина в пер­вые несколько суток жизни и снижении содержания НЬ в крови.

Гипербилирубинемия при сепсисе и инфекционных заболеваниях связа­на как с нарушением процессов конъюгации, так и с гемолизом. В этих случаях гипербилирубинемия характеризуется высоким приростом прямой фракции билирубина в сочетании с анемией и смещением мак­симальной выраженности желтухи к концу 1-й недели жизни.

Лечение. Новорожденным с гипербилирубинемией необходимо обеспечить оптимальные условия для ранней адаптации. Следует контролировать и своевременно устранять нарушения температур­ного режима, гипоксемию, ацидоз, артериальную гипотонию и ги­погликемию. Детям на естественном вскармливании дополнитель­но назначают 5% раствор глюкозы в течение всего желтушного периода. Инфузионная терапия должна не только обеспечивать по­ступление необходимого количества жидкости, электролитов и ка­лорий, но и препятствовать развитию полицитемии и гипоальбуминемии. Следует воздержаться от назначения жировых эмульсий, так как жирные кислоты снижают способность сывороточного альбуми­на связывать билирубин. По этой же причине не рекомендуется при­менять ампициллин и сульфаниламиды. Фенобарбитал (5—10 мг/сут) назначают только при тяжелых формах гемолитической болезни но­ворожденных.

Фототерапия. Под воздействием света происходит изомеризация билирубина с образованием фотобилирубина, обладающего меньшей токсичностью. Наиболее эффективно облучение синим светом с дли­ной волны 450—480 нм.

При лечении доношенных новорожденных фототерапия показа­на, если есть опасения, что концентрация билирубина может стать токсической. Конкретные значения уровня билирубина в зависимо­сти от возраста ребенка и наличия или отсутствия факторов риска представлены на рис. 20.1. К факторам риска относятся гестацион­ный возраст менее 37 нед, масса тела при рождении менее 2500 г, сеп­сис, гемолиз, появление желтухи в 1-е сутки жизни, реанимацион­ные мероприятия при рождении.

Недоношенным детям с массой тела менее 1000 г фототерапию назна­чают при уровне билирубина > 85 мкмоль/л, 1000—1500 г > 120 мкмоль/л, 1500-2000 г > 170 мкмоль/л, 2000-2500 г > 204 мкмоль/л.

Эффективность фототерапии зависит от площади облучаемой поверхности. Глаза ребенка должны быть защищены специальны­ми очками или повязкой. Для предотвращения гипер- или гипо­термии необходим постоянный мониторинг температуры тела. Объем инфузионной терапии увеличивают на 10-20%. Требуется регулярное взвешивание ребенка (1—2 раза в сутки). Оценка эф­фективности фототерапии основывается на динамике уровня би­лирубина, который определяют 1—2 раза в сутки.

Необходимо помнить, что в процессе эксплуатации люминесцент­ных ламп изменяются их спектральные характеристики, поэтому че­рез каждые 2000 ч работы их необходимо заменять.

Рис. 20.1. Показания к проведению фототерапии у доношенных новорож­денных.

Побочными эффектами, связанными с применением фототерапии, могут быть появление сыпи, изменение характера и цвета стула. Эти явле­ния носят временный характер и исчезают после прекращения терапии.

Фототерапия противопоказана новорожденным с заболеваниями печени и обтурационной желтухой.

Заменное переливание крови (ЗПК) проводится для коррекции ане­мии у новорожденных с тяжелыми формами гемолитической болез­ни и для экстренного снижения уровня билирубина при риске разви­тия билирубиновой энцефалопатии.

Показаниями к проведению ЗПК служат:

• отечно-анемическая форма гемолитической болезни новорож­денных;

• почасовой прирост уровня билирубина на фоне фототерапии > 17 мкмоль/л или > 8,5 мкмоль/л при концентрации НЬ < 130 г/л;

• повышение концентрации билирубина до 340 мкмоль/л.

Для проведения ЗПК катетеризируют пупочную или центральную вену. У детей, родившихся с малой массой тела, желательно катете­ризировать пупочную вену и артерию, чтобы одновременно осуще­ствлять введение и выведение крови и минимизировать колебания ОЦК. Кроме того, желательно катетеризировать периферическую вену для контроля уровня глюкозы плазмы.

При резус-конфликтах для ЗПК используют одногруппную резус-отрицательную эритроцитную массу или эритроцитную взвесь с одногруппной плазмой в соотношении 2:1. При несовместимости по групповым факторам переливают эритроцитную массу или взвесь группы 0(1) соответственно резус-принадлежности ребенка с плаз­мой группы AB(IV) в соотношении 2:1.

Если у ребенка нет тяжелой анемии и целью ЗПК является только снижение гипербилирубинемии, то за 1 ч до проведения операции показано переливание альбумина в дозе 1 г/кг.

Операцию ЗПК обычно проводят из расчета двукратного замещения ОЦК (160 мл на 1 кг массы тела). С помощью шприцев дробно попере­менно удаляют 5-10 мл крови ребенка и вводят такое же количество эритроцитной массы. Поскольку эффективность ЗПК практически не зависит от скорости ее проведения, переливание лучше выполнять мед­ленно малыми порциями, чтобы избежать нарушений гемодинамики.

В процессе ЗПК контролируют уровень глюкозы в крови и при возник­новении гипогликемии внутривенно вводят 10 мл 5% раствора глюкозы.

Операцию заканчивают внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия и удалением катетера из пупочной вены.

Page 2

Одно из наиболее часто встречающихся изменений цвета кожи ребёнка в первые несколько дней после рождения — желтуха. Состояние возникает примерно у половины доношенных и большинства недоношенных детей. К счастью, у большинства новорождённых желтуха — о лишь отражение постнатальной перестройки обмена веществ, не требующее лечения.

Причины транзиторного повышения концентрации билирубина в крови новорождённого:

Повышение скорости образования билирубина вследствие:

• физиологической полицитемии;

• малой продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин;

• катаболической направленности обмена веществ, что приводит к образованию билирубина из неэритроцитарных источников (миоглобин, пирролы, печёночный цитохром и др.).

Снижение выведения билирубина печенью вследствие:

• снижения захвата билирубина гепатоцитом;

• низкой активности глюкуронилтрансферазы и других ферментных систем гепатоцитов (возрастает на 50% в течение первой недели, достигает нормальных показателей к 1-2 мес);

• снижения экскреции.

Повышение повторного поступления (рециркуляции) непрямого билирубина из кишечника в кровь вследствие:

• высокой активности β-глюкуронидазы в кишечнике;

• поступления части крови из кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень;

• транзиторного дисбиоценоза кишечника.

Неблагоприятное влияние патологических факторов в период ранней неонатальной адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорождённых.

Примечание редакторов: в зарубежной литературе всё чаще используют термин «желтуха здоровых новорождённых» для обозначения состояния, когда кроме интенсивного окрашивания кожи и относительно высокой концентрации билирубина в сыворотке крови в течение неонатального периода не отмечается никаких патологических симптомов, причём состояние ребёнка удовлетворительное.

Наиболее частые причины возникновения желтухи здоровых новорождённых — раннее усиление физиологической гипербилирубинемии, обусловленное недостаточным потреблением грудного молока (желтуха грудного вскармливания), либо возникающая позже затяжная желтуха, обусловленная потреблением грудного молока (желтуха грудного молока).

Желтуха грудного вскармливания возникает у новорождённых при неправильной организации вскармливания, снижающей потребление грудного молока. В течение первых дней жизни новорождённые, находящиеся на строгом грудном вскармливании, обычно получают меньше жидкости и питательных веществ, чем при искусственном вскармливании. Максимальное содержание билирубина на 4 - 5-е сутки жизни у таких детей обычно выше. До настоящего времени неясно, почему грудное вскармливание в этот период повышает уровень свободного билирубина в сыворотке крови. Предполагают влияние усиления реабсорбции билирубина из кишечника, понижения содержания продуктов обмена билирубина в стуле, медленного отхождения мекония и других факторов, повышающих внепечёночную рециркуляцию билирубина.

Желтуху грудного молока также не считают патологическим состоянием. Основные причины развития желтухи в этом случае — высокая концентрация жирных кислот в молоке матери (угнетение конъюгации билирубина) и повышенная активность β-глюкуронидазы в молоке матери (повышение содержания непрямого билирубина в кишечнике и усиление его реабсорбции и кишечно-печёночной рециркуляции). Несмотря на длительное сохранение желтушного окрашивания кожи, при желтухе грудного молока прекращать грудное вскармливание нецелесообразно. Следует подчеркнуть, что уровень билирубина менее 20,8 мг % (354 мкмоль/л) у здоровых доношенных новорождённых не нарушает развития ребёнка. Диагноз желтухи грудного молока ставят после исключения других причин пролонгированной желтухи.

У 3 - 5 % доношенных и 10 - 20 % недоношенных детей возникновение желтухи на первой неделе жизни обусловлено патологическими причинами и играет роль раннего признака метаболических нарушений, угрожающих здоровью ребёнка.

Учитывая это, медицинские работники должны внимательно наблюдать за состоянием детей с желтухой, при необходимости проводить дополнительное обследование и лечение гипербилирубинемии. Дополнительное обследование в первую очередь необходимо детям с отличающейся от физиологической динамикой желтухи либо ухудшением общего состояния. В качестве дополнительного обследования следует уточнить материнский анамнез, провести клинический анализ и спектрофотометрическое или биохимическое исследование крови на билирубин.

Физиологическая желтуха, как правило:

• возникает в конце 2-х суток после рождения;

• нарастает в течение первых 3-4 дней жизни;

• начинает угасать с конца первой недели жизни;

• исчезает на 2 - 3-й неделе жизни.

Важные признаки физиологической желтухи:

• кожные покровы имеют оранжевый оттенок;

• общее состояние ребёнка удовлетворительное;

• не увеличены размеры печени и селезёнки;

• окраска кала и мочи обычная.

Несоответствие желтухи хотя бы одному из вышеуказанных признаков требует повышенного внимания врача, а в сомнительных случаях показано дополнительное лабораторное обследование.

Независимо от патологической причины, на первой неделе жизни основную опасность представляет резкое повышение концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови — непрямая гипербилирубинемия, грозящая метаболическим поражением ЦНС (билирубиновая энцефалопатия). В связи с этим терапевтическая и лечебная тактика при диагностике гипербилирубинемии в родильном доме направлена на прогнозирование, профилактику, диагностику и лечение потенциально опасных осложнений непрямой гипербилирубинемии. Потенциальная опасность высоких концентраций непрямого билирубина у недоношенных и доношенных, исходно больных и здоровых новорождённых различна.

Доказано, что головной мозг здорового новорождённого не страдает от концентрации непрямого билирубина в диапазоне от 345 до 450 мкмоль/л, в то время как у глубконедоношенного ребёнка билирубиновая энцефалопатия может развиться при вдвое меньших концентрациях.

К патологическим факторам, повышающим потенциальную опасность билирубина, относят выраженную мофофункциональную незрелость, гемолитическую анемию, тяжёлую инфекцию, перинатальное поражение головного мозга, гипотермию, гипоальбуминемию и

Рис. 7-1. Определение содержания билирубина в сыворотке крови в зависимости от распространённости желтухи (см. табл. 7-1).

ацидоз. Чем больше факторов риска развития билирубиновой энцефалопатии у ребёнка, тем тщательнее следует организовать наблюдение за динамикой желтухи и содержанием билирубина в крови. За исходно здоровыми доношенными детьми достаточно установить регулярное визуальное наблюдение. Известная корреляция между степенью желтушного прокрашивания кожных покровов и уровнем билирубинемии теряет достоверность, при повышении числа факторов риска у наблюдаемого ребёнка (рис. 7-1 и табл. 7-1).

Таблица 7-1. Диапазон содержания билирубина в сыворотке крови в зависимости от степени выраженности желтухи

Кожные зоны Билирубин, мкмоль/л
1 31,5-136
2 93,5-204
3 136-280

Более надежно относительную динамику гипербилирубинемии у доношенных и крупных недоношенных детей позволяет определить чрескожный билирубинметр. Чрескожный билирубиновый индекс определяет степень желтушности кожи, коррелирующую с содержанием билирубина в дерме. Концентрация билирубина в дерме, в свою очередь, зависит от концентрации вещества в крови, однако процесс проникновения билирубина из крови в дерму требует некоторого времени, вследствие чего при быстрых изменениях содержания билирубина в крови или дерме чрескожный билирубиновый индекс теряет информативность. Например, в первые сутки жизни прокрашивания кожи не вызовут даже опасные концентрации билирубина, поэтому чрескожный билирубиновый индекс не определяют. При проведении фототерапии билирубин быстрее выводится из дермы, чем из крови, поэтому в этот период чрескожный билирубиновый индекс слабо коррелирует с концентрацией билирубина. Этот метод не пригоден для наблюдения за детьми с тяжёлыми формами гемолитической болезни, когда гемолиз и прирост свободного билирубина в крови значительно опережает скорость прокрашивания кожи.

Для выделения пациентов, требующих лабораторного исследования содержания билирубина в крови и своевременного начала фототерапии, следует использовать чрескожные определители билирубина. Внедрение этих приборов в повседневную практику родильных домов позволяет в несколько раз снизить затраты на дополнительное лабораторное обследование новорождённых.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ БИЛИРУБИНА

Наиболее точен стандартный биохимический метод определения концентрации билирубина. Недостаток метода — необходимость забора венозной крови для исследования на билирубин. Следует стремиться к определению билирубина микрометодами с применением автоматических биохимических анализаторов.

Определение общего билирубина прямым фотометрическим методом чрезвычайно просто, не требует венепункции (исследуется капиллярная кровь), может повторяться неоднократно в течение суток. Недостаток метода — невозможность определения фракций билирубина, меньшая точность при выраженном гемолизе.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ

Выделяют четыре основных механизма развития патологической гипербилирубинемии:

• гиперпродукция билирубина вследствие гемолиза;

• нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах;

• нарушение экскреции билирубина в кишечник;

• сочетанное нарушение конъюгации и экскреции.

С практической точки зрения на этапе родильного дома все патологические желтухи подразделяют на четыре типа:

• гемолитические;

• конъюгационные;

• механические;

• печёночные.

Несмотря на то, что эти типы не соответствуют нозологическим единицам, их выделение позволяет на первом этапе адекватно организовывать диагностику и терапевтические мероприятия.

Page 3

Желтуха (icterus) - окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи. Желтушность кожи у новорожденного обычно появляется при увеличении содержания билирубина более 68,4-85,5 мкмоль\л (более 4-5 мг%). У детей же старше года желтушность обнаруживается, если уровень билирубина превысит 20,5-34,2 мкмоль/л, или 1,2-2 мг%.

Раньше всего прокрашиваются склеры, нижняя поверхность языка, небо, кожа лица. В легких случаях отмечается лишь иктеричность склер (subicterus). Интенсивность желтухи тем выше, чем больше гипербилирубинемия. Желтушность лучше выявляется при естественном освещении и труднее - при электрическом освещении.

Желтуху, обусловленную гипербилирубинемией (билирубин - конечный продукт распада гемоглобина эритроцитов), следует отличать от экзогенной желтухи, обусловленной потреблением большого количества продуктов, содержащих красящие вещества. Это - морковь, апельсины, мандарины, хурма и др. или медикаментов. Особенно часто такие желтухи наблюдаются у детей первых 5 лет жизни, у которых разрушение и элиминация красящих веществ замедленны. Клиническим отличием экзогенных желтух является отсутствие окрашивания склер, нет обесцвечивания кала. Нормальный уровень билирубина также достоверно подтверждает экзогенный характер желтухи.

Различают несколько видов истинной желтухи (гипербилирубинемии): паренхиматозную, механическую, гемолитическую и конъюгационную.

У новорожденных чаще наблюдается так называемая конъюгационная желтуха. Конъюгационная желтуха обусловлена возрастной незрелостью глюкуронилтрансферазной системы. Вследствие недостаточной активности глюкуронилтрансферазы - фермента, участвующего в превращении непрямого (водонерастворимого) билирубина в прямой (водорастворимый) в клетках печени, в крови происходит накопление непрямого билирубина. Такой генез желтухи свойствен физиологической желтухе, которая развивается на 2­е сутки жизни практически у всех детей, достигая максимума на 4-5-й день жизни, а затем быстро убывает. Желтуха у доношенных исчезает обычно к 7-10 дню жизни.

Конъюгационная желтуха у недоношенных обычно более значительна, держится более длительное время (4 нед.) Это объясняется большей незрелостью печени.

Повышение концентрации непрямого билирубина в сыворотке более 350 мкмоль/л (20 мг%) у доношенных детей создает опасность поражения мозга (билирубиновая энцефалопатия). Это так называемое правило «боязни 20мг/%». У недоношенных детей может быть использовано правило: «масса в граммах без двух нулей - опасная концентрация непрямого билирубина в сыворотке».

Чтобы мколь билирубина перебести в мг/% необходимо результат разделить на 17.

В отличие от физиологической желтухи при синдроме Криглера- Найяра, который обусловлен наследственной недостаточностью глюкуронилтрансферазы, желтуха более выражена, билирубинемия достигает очень высоких цифр (более -350 мкмоль\л., или более 20 мг%), что нередко вызывает энцефалопатию. Желтуха держится длительное время. При этой наследственно детерминированной форме желтухи новорожденных дети часто погибают.

Эквивалентом конъюгационной желтухи у взрослых является болезнь Жильбера, являющаяся по сути доброкачественным патологическим состоянием семейного происхождения.

У новорожденных желтуха также развивается при атрезии желчевыводящих путей, фетальном гепатите и синдроме сгущения желчи, при котором затруднен пассаж желчи по билиарным путям. Это так называемая механическая (обтурационная) желтуха.

Паренхиматозная желтуха у новорожденных, также как и у взрослых, развивается чаще всего при острых гепатитах. Наблюдается желтушность кожи, склер, слизистых оболочек. Обычно она лимонного или красноватого оттенка. Стул периодически бывает обесцвеченным, а моча - темного цвета. При паренхиматозных желтухах содержание всех видов билирубина повышено, но преобладающей его фракцией является прямая.

Клинически при этой форме проявления желтухи нарастают постепенно, иногда она бывает перемежающейся. Желтушность кожных покровов приобретает зеленоватый цвет или серо-зеленую окраску. Обычно наблюдается кожный зуд. Отмечается увеличение печени разных размеров. Стул светлый, ахоличный, моча темно- желтого цвета из-за появления в ней водорастворимого (прямого) билирубина. В крови определяется высокая концентрация прямого билирубина - более 6-7мкмоль/л или при очень высоких цифрах общего билирубина - более 30% от общего билирубина (синдром холестаза).

Желтушность кожи и склер также развивается вследствие усиленного гемолиза эритроцитов (различные формы гемолитической анемии, гемолитической болезни новорожденных на почве антигенной несовместимости крови плода и матери по системе резус и АВО, некоторых врожденных гемоглобинопатий и эритроцитопатий и при отравлениях гемолитическими ядами.. По сути организм стремиться избавится от порочных или поврежденных эритроцитов. Синдром гемолитической желтухи складывается из повышенных концентраций непрямого билирубина и малокровия (анемии), что формирует характерный вид больных - кожа бледная и «лимонного» цвета желтуха.

Page 4

Желтуха (также известная как гипербилирубинемия) – причина желтой окраски, которая появляется на коже и глазных яблоках новорожденных младенцев в первую неделю или две. Желтуха возникает потому, что дети рождаются с большим количеством красных кровяных телец, чем им нужно. Когда печень разрушает эти лишние тельца, появляется желтый пигмент, называемый билирубин. Поскольку несозревшая печень новорожденного не может быстро распорядиться билирубином, избыток желтого пигмента располагается в глазных яблоках и коже новорожденного. Эта разновидность желтухи называется физиологической желтухой, потому что является частью нормального процесса в организме. Когда система выведения билирубина у новорожденного созреет, и количество избыточных красных телец уменьшится, желтуха спадет (обычно в течение недели или двух) и не причинит вреда ребенку. Желтуха чаще встречается у преждевременно рожденных младенцев, которые в меньшей степени могут справиться с избытком билирубина. В некоторых случаях, при определенной группе крови или несовместимости по резусфактору, желтуха может появиться в результате проблем, которые выходят за рамки просто избытка красных кровяных телец. Очень редко уровень билирубина может подниматься так высоко, что оказывает влияние на мозг ребенка. По этой причине, если лечащий врач предполагает, что причиной желтого окрашивания кожи ребенка является нечто большее, чем нормальная физиологическая желтуха, то за билирубиновым уровнем нужно следить более внимательно, используя специальные пробы крови. Если уровень билирубина становится слишком высоким, ваш врач может попробовать снизить его, используя фототерапию, которая разлагает дополнительный билирубин в коже, способствуя выведению его из организма с мочой. По еще полностью не понятой биохимической причуде, желтуха имеет тенденцию проявляться сильнее у вскармливаемых грудью младенцев, с уровнем билирубина на 2–3 миллиграмма выше, чем у вскармливаемых составами искусственного питания. Различия, думается, связаны с еще не установленным фактором влияния материнского молока, который стимулирует повышенное усвоение билирубина кишечником, в результате которого он возвращается в кровообращение лучше, чем выводится печенью. Более высокая степень желтухи у вскармливаемых грудью младенцев может также быть связана с пониженным потреблением молока в первые дни после рождения, в связи с нечастыми или неэффективными кормлениями. Для вскармливаемых грудью младенцев является нормой то, что желтуха длится немного дольше, иногда до третьей недели после родов. Это различие в уровне билирубина у вскармливаемых грудью младенцев и младенцев, которых кормят искусственным питанием, является незначительным, однако желтушная фобия у некоторых родителей и врачей может приводить к отказу от грудного кормления. Не упустите то, что мы называем желтыми флагами, которые сигнализируют о чрезмерной реакции на желтуху у вскармливаемого грудью ребенка. Отбрасывайте любые предположения о том, что ваше молоко чемнибудь не хорошо для вашего ребенка, или что ребенок должен получать добавки воды или искусственного питания при относительно низких уровнях билирубина (менее чем 20 миллиграммов). Вместо этого попробуйте использовать следующие приемы для снижения уровня билирубина у вашего ребенка и уровня вашего беспокойства: – Для начала следуйте предложениям, приведенным в главе 2, – то есть ранние, частые, неограниченные кормления грудью с эффективной техникой взятия груди. Чем больше грудного молока ребенок получит, тем быстрее билирубин будет удален из его кишечника. Билирубин выходит из организма в младенческом стуле, и поэтому грудное молоко имеет слабительное действие, и те младенцы, которые часто едят, имеют тенденцию часто пачкать подгузники, и, следовательно, у них будет ниже уровень билирубина. – Не волнуйтесь, производите молоко. Если у вашего ребенка желтуха, убедитесь, что вы понимаете, какой тип желтухи у вашего ребенка. Если это нормальная физиологическая желтуха, то вам абсолютно не о чем беспокоиться. Если эта желтуха обусловлена медицинскими причинами, такими, как несовместимость по группе крови, убедитесь, что вы понимаете, что она легко лечится и не повлияет на грудное вскармливание. Волнение может быть причиной уменьшения молока и поставит под сомнение вашу способность кормить ребенка грудью. Это мешает успеху грудного вскармливания. – Помните, что желтуха иногда делает ребенка сонливым, поэтому он ест с меньшим энтузиазмом. Чем выше уровень билирубина, тем сонливее ребенок. Дети нуждаются в кормлении, чтобы избавиться от билирубина, но они имеют тенденцию не просыпаться достаточно часто или есть достаточно долго, и могут нуждаться в помощи. – Если изза высокого уровня билирубина необходима фототерапия, убедитесь, что ваш врач на вашей стороне, чтобы лечение от желтухи не повлияло на грудное вскармливание. Отрывать ребенка от матери и помещать его в больничную палату под свет фототерапии совсем не обязательно. Большинству детей хорошо подходят фотооптические билирубиновые одеяла (фототерапевтический свет, который укутывает ребенка). Вы можете держать и кормить ребенка дома, пока свет разрушает билирубин. – Предложение ребенку бутылочек со сладкой водой в надежде на снижение уровня билирубина показало свою неэффективность. Исследования показывают, что они могут даже усилить желтуху, потому что дети, чьи желудки полны растворами глюкозы, могут есть менее часто, уменьшая потребление молока и возможность выведения билирубина со стулом. Вода не пропихивает стул вперед; а еда (молоко) – да. – Если ваш врач советует давать ребенку добавки, чтобы обеспечить больше калорий и уменьшить всасывание билирубина кишечником, спросите об использовании вашего молока, вместо искусственного питания, если ребенок все еще слишком сонлив, чтобы эффективно есть. Поработайте с консультантом по грудному вскармливанию, чтобы давать эти добавки путем применения систем дополнительного питания ребенка, шприцев или методом кормления с пальца. (Смотрите главу 7.) У некоторых вскармливаемых грудью младенцев уровень билирубина может превышать 20 миллиграммов, и желтуха может длиться до третьей недели жизни или дольше. Раньше считалось, что это вызвано другим типом желтухи, называемым желтухой грудного молока, которая была найдена у малого количества матерей, чье молоко содержало вещество, которое может влиять на усвоение билирубина. Лечение такого типа желтухи предусматривает отлучение от груди на срок от двадцати четырех до сорока восьми часов. При этом уменьшается уровень билирубина, но саботируется курс грудного вскармливания. Более поздние исследования показали, что высокий уровень билирубина или затяжная желтуха, а в остальном – здоровое грудное вскармливание – это просто нормальная разновидность заурядной физиологической желтухи новорожденных. В молоке матери также может быть и вещество, препятствующее усвоению билирубина кишечником, но будет ли у ребенка небольшая желтуха или сильная, в большей степени зависит от индивидуальных различий между матерями и детьми. Как бы то ни было, некоторые врачи могут предлагать временный отрыв от груди (на двадцать четыре – сорок восемь часов), чтобы понизить уровень билирубина. Обсудите с вашим врачом, нет ли других альтернатив, таких как фототерапия, которая позволит кормить грудью без ограничений. Если вы решите попробовать искусственное питание на день или два, обязательно сцеживайте молоко каждые два или три часа, так чтобы вы могли продолжить производство молока и избежать грудных инфекций. Искусственные добавки можно давать при помощи кормления с пальца или из чашки, чтобы избежать неприятностей с сосками, когда ребенок вернется к груди. Прежде всего, для родителей и врачей важно не развивать желтушную фобию. Важно, чтобы и уровень билирубина у ребенка, и уровень беспокойства у родителей были соответственно управляемы, поскольку обычная физиологическая желтуха новорожденных безопасна. Задать вопрос врачу онлайн Источник: Сирс Марта и Уильям.. Грудное вскармливание. 2007

med-books.info

Гемолитическая болезнь новорожденных -

ЛЕКЦИЯ ПО НЕОНАТОЛОГИИ

на тему:»Гемолитическая болезнь новорожденных»

(Составил: доц.кафедры  госпитальной  педиатрии к.м.н. Ибатулин А.Г.)

Гемолитическая болезнь -это тяжелое врожденное заболевание,в  ос-

нове которого  лежит иммунологический конфликт между матерью и плодом

по резус-фактору,групповым антигенам крови и другими  факторами, в ре-

зультате чего  в  организме  плода и ребенка ,происходит реакция анти-

ген-антитело с гемолизом эритроцитов и накоплением непрямого  ,токсич-

ного билирубина.

Гемолитическая болезнь (ГБ) занимает большой удельный вес в пато-

логии  новорожденных  детей и продолжает оставаться на одном из первых

мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.Частота  ГБ

новорожденных составляет  около 0,5 %  .Частота ГБ при АВО несовмести-

мости  1 случай на 200-256 рождений.  Применение в антенатальной диаг-

ностике ГБ современных методов(УЗИ, определение билирубина по оптичес-

кой плотности окоплодных вод)дает возможность своевременно выявить на-

чальные признаки заболевания.

Этиология.

В настоящее время выделяют основные этиологические факторы,причем

по  частоте  встречаемости  заболевания-Rh-фактор  и групповые факторы

крови -система АВО.Кроме того существуют большое число других антиген-

ных факторов,которые относят к редко встречающимся- Kell-Челано,  Duf-

fy,Kidd,MNSs,Pp ,Лютеран и другие.

Известно, что антигенная система резус-фактора состоит из  6  ос-

новных антигенов ,по Фишеру С,с;D,d;E,e.  Резус -положительные эритро-

циты содержат D-фактор,а так называемые резус-отрицательные эритроциты

его  не  имеют,хотя в них есть обязательно другие антигены системы ре-

зус, в частности d.

Гемолитическая болезнь у плода и новорожденного может развиться в

случае, если женщина имеет отрицательный Rh-фактор,а ребенок унаследо-

вал положительный резус фактор от  отца.Несовместимость  по  антигенам

АВО  приводящая  к  ГБ обычно развивается при группе крови матери О(l)

первой,  а плода А(ll) второй и значительно реже при группе крови  ре-

бенка  B(lll).Этот  факт  можно обьяснить более высоким титром анти-А-

антител по сравнению с титром анти-В антител и большей активностью ан-

тигена  А.,Если  у  матери группа крови О(1) и она имеет отрицательный

резус-фактор,а у ребенка группа крови А(11) и положительный резус  ,то

не исключено наличие двойного конфликта,  т.е. по резус фактору и сис-

теме АВО.

Необходимо твердо знать,что к ГБН по резус фактору приводит пред-

шествующая  настоящей  беременности сенсибилизация резус-отрицательной

— 2 —

матери к резус-D-антигену. Сенсибилизирующими факторами являются преж-

де  всего  предыдущие беременности,в том числе и закончившиеся аборта-

ми,(особенно после 8 недели беременности,когда уже образуется  Rh-фак-

тор  у  плода)поэтому резус-конфликт возникает у детей не от первой ,а

при последующих беременностях,причем чем большее  число  беременностей

тем тяжелее протекает заболевание.

При АВО-конфликте  такой закономерности не отмечено,и заболевание

может возникнуть уже при первой беременности,но при нарушении  плацен-

тарной барьера(из-за хронической гипоксии,инфекций и др).

2Патогенез.

Основным повреждающим фактором при ГБН является  гипербилирубине-

мия  обусловленная непрямым билирубином.В патогенезе иммунологического

конфликта между матерью и плодом можно выделить 3 этапа: 1.Изоиммуни-

зация  матери при изоантигенной несовместимой беременности,переливании

несовместимой крови или пересадке  тканей;  2.Образование  изоантител;

3.Изоиммунологический конфликт,поражение плода.

В настоящее время известно 3 вида  резус-антител  образующихся  в

сенсибилизированном организме людей с резус-отрицательной кровью:

1.Полные антитела или аглютинины  —  характеризуются  способностью

аглютинировать  эритроциты  ,находящиеся в солевой среде.Их размеры не

позволяют проникать им через плацентарный барьер.

2.Неполные или  блокирующие  антитела  реагируют  с эритроцитами в

коллоидной среде (в сыворотке,альбумине).Они относятся к классу Ig G и

Ig  A.Данные антитела имеют намного меньшую молекулярную массу и легко

проникают через плацентарный барьер.

3.Скрытые -этот вид антител относится к неполным.Встречается около

5 % у резус-сенсибилизированных  людей.

О количестве антител судят по их титру.В то же время ,высота тит-

ра антител в сыворотке крови матери имеет значение для развития  формы

гемолитической болезни,но не всегда определяет тяжесть заболевания.

Все эти резус-антитела представляют собой одну из форм  сывороточ-

ного  белка-глобулина  и  могут  находится в сыворотке крови как вмес-

те,так и раздельно .

Обнаружение полных и неполных антител в настоящее время проводит-

ся с помощью пробы Кумбса. Прямая проба обнаруживает блокирующие анти-

тела ,фиксированные эритроцитами ребенка;непрямая проба Кумбса деляет-

ся  с сывороткой матери и служит доказательством наличия в ней свобод-

ных антител.  Тяжесть поражения плода зависит от отряда моментов :сте-

пени повреждающего действия антител, их количества(титр) и длительнос-

ти воздействия ,степени проницаемости плаценты,от компенсаторных  воз-

можностей  у  плода.Неполные антиэритроцитарные антитела относящиеся к

иммуноглобулинам класса G повреждают  мембрану  эритроцитов,приводя  к

повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците.Эти

измененные под действием антител эритроциты,активно захватываются мак-

рофагами  и преждевременно гибнут.Образующееся большое количество неп-

рямого билирубина ведет к гипербилирубинемии.

Непрямой билирубин  в  основном  поступает в кровь,где при рН 7,4

соединяется с альбуминами  частично с альфа 1 и  альфа  2  глобулина-

ми.Образуется коллоидный  раствор -билирубино-альбуминовый комплекс.Из

крови он поступает частично в печень,  а также в  межклеточное  прост-

ранство,в котором  он также как и в плазме находится в связанном с аль-

бумином состоянии.Концентрация билирубина в  крови  и  в  межклеточном

пространстве приблизительно равны.

В печеночной клетке к молекуле непрямого билирубина присоединяют-

ся 2  молекулы глюкуроновой кислоты и образуется прямой билирубин.Сое-

диняется билирубин с глюкуроновой кислотой в результате ряда энзимати-

ческих превращений.Непосредственным  источником  глюкуроновой  кислоты

является ее  активная  форма-урединдифосфоглюкуроновая  кислота(УДФ).В

конечной фазе молекула глюкуроновой кислоты переносится с помощью фер-

мента глюкуронил-трансферазы и  соединяется  с  билирубином. Связанный

билирубин выделяется печеночными клетками в  желчные  капилляры  и  по

желчным путям  из желчного пузыря поступает в 12-ти перстную кишку.Би-

лирубин-диглюкуронид в желчных путях и желчном  пузыре  под  действием

ферментов дегидрогеназ  частично воостанавливается до мезобилирубина и

уробилиногена.Уробилиноген и мезобилирубин в кишечнике частично всасы-

ваются и  через портальную вену попадают в печень ,где окисляются пол-

ностью.Другая часть билирубина под действием кишечной флоры окисляется

в стеркобилин и от его количества зависит цвет стула.

В генезе  гипербилирубинемии важное значение имеет ,не только ак-

тивный гемолиз ,но и нарушение функции печени (прежде всего коньюгаци-

онной системы).  Известно, что у плодов и новорожденных детей недоста-

точно активен фермент глюкуронилтрансфераза участвующий  в  коньюгации

— 4 —

билирубина,по  данным  литературы у доношенных детей это наблюдается в

первые 2 недели после рождения а у недоношенных даже до 1 месяца.Кроме

того  имеющий  место  ацидоз,гипогликемия тормозят синтез глюкуроновой

кислоты,поэтому процесс коньюгации билирубина нарушен и он более нару-

шен у недоношенных детей. Кроме того к гипербилирубинемии могут приво-

дить и некоторые лекарственные препараты типа антибиотиков,глюкокорти-

коидов.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ.

———————————————————————¬

¦ Этиология ¦ Клинические ¦     Тяжесть ¦   Течение  ¦  Осложнения   ¦

¦           ¦  формы      ¦     заболев.¦            ¦               ¦

¦————¦————-¦————-¦————¦—————¦

¦Rh- фактор ¦ Анемическая ¦  Легкая     ¦  Острое    ¦Ядерная желтуха¦

¦           ¦             ¦             ¦            ¦               ¦

¦Система АВО¦ Желтушная   ¦  Средней    ¦  Подострое ¦   Анемия      ¦

¦           ¦             ¦  тяжести    ¦            ¦               ¦

¦           ¦ Отечная     ¦             ¦            ¦Синдром сгуще- ¦

¦Редко встре¦             ¦  Тяжелая    ¦            ¦  ния желчи    ¦

¦чающиеся : ¦ Смешанная   ¦             ¦            ¦               ¦

¦Hr -система¦ Внутриутроб ¦             ¦            ¦Тромбоз  ворот-¦

¦mn -система¦ ная гибель  ¦             ¦            ¦   ной вены    ¦

¦Ф.Kell,Рр, ¦     плода   ¦             ¦            ¦               ¦

¦Kidd,MNSs  ¦             ¦             ¦            ¦               ¦

L———————————————————————

2Клиника.

Анемическая форма-эта  форма является результатом непродолжитель-

ного внутриутробного воздействия изо-антител при невысоком титре их на

достаточно зрелый плод.В следствии умеренного воздействия антител и вы-

соких компенсаторных возможностей плода возникающие повреждения неве-

лики,продукты  гемолиза удаляются через плаценту.Частота встречаемости

10-20 %  из общего числа больных детей ГБ.После рождения основным кли-

ническим симптомом является анемия.Кожные покровы бледные,  могут быть

петехиальные кровоизлияния.Желтуха может быть,  но она  появляется  не

сразу  ,а  обычно  как коньюгационная к концу 2- на 3 сутки.Отмечается

небольшое увеличение печени и селезенки.

— 5 —

При исследовании  крови отмечается-в общем анализе-анемия различ-

ной степени тяжести,нормобластоз,ретикулоцитоз.Уровень непрямого били-

рубина может быть возрастным или умеренно повышен.

Прогноз при такой форме- благоприятный.

Желтушная форма- развивается в тех случаях ,когда антитела  дейс-

твуют  на  достаточно  зрелый  плод,но довольно длительно.Это наиболее

часто диагностируемая форма.У части детей желтушное  окрашивание  кожи

имеется  уже при рождении ,у большинства оно появляется в первые сутки

жизни.Чем раньше появилась желтуха,тем обычно тяжелее течение ГБН. При

рождении можно выявить желтушную первородную смазку,желтую пуповину.За

счет повышения билирубина-будут окрашенные в желтый  цвети  ОПВ.Кожные

покровы  пастозны,могут быть петехиальные высыпания,иногда кровоизлия-

ния.Патогномоничными симптомами являются увеличение печени и  селезен-

ки.По мере повышения уровня непрямого билирубина дети становятся вялы-

ми,адинамичными, плохо сосут,у них снижаются рефлексы.

Из особенностей:  желтуха  при  АВО-конфликте может появится и на

2-3 сутки жизни.Интенсивность и  оттенок  желтухи  постепенно  меняют-

ся-вначале  апельсиновый  оттенок,потом бронзовый,  а затем лимонный и

наконец цвет незрелого лимона.

При анализе  крови  выявляют  различной степени выраженности ане-

мию,ретикулоцитоз,псевдолейкоцитоз за счет увеличения  нормобластов  и

эритробластов.

Прогноз при данной форме ГБН-серьезный из-за  возможных  осложне-

ний.

Отечная форма-наиболее тяжелая форма гемолитической  болезни.Раз-

вивается  при длительном действии антител,чаще на незрелый плод.Дети с

универсальным отеком обычно рождаются  мертвыми  или  погибают  вскоре

после  рождения.Уже  при  рождении выявляется резкая бледность и общий

отек,более выраженный  на  наружных  половых  органах,ногах,голове,ли-

це,резко увеличенный в обьеме бочкообразный живот,асцит,анемия тяжелой

степени,менее резко выражена желтуха,гепатоспленомегалия и гемодинами-

ческие нарушения.Часто при этой форме заболевания наблюдается геморра-

гический синдром.Отмечаются расширение границ относительной  сердечной

тупости ,приглушение тонов сердца.

Диагностровать данную форму  ГБН  не  сложно-при  ультразвуковом

исследовании  внутриутробного плода характерна поза-Будды-голова ввер-

ху,нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты  в

коленях,необычно  далеко  расположены от туловища;  ареол вокруг свода

— 6 —

черепа.Из-за отека значительно увеличена масса  плаценты-в  норме  она

составляет  1/6 — 1/7 массы плода,но при отечной  форме доходит до 1/3

— 1/2 массы.

При лабораторных исследованиях устанавливают:-тяжелую анемию(кон-

центрация НВ < 100 г/л),разной  степени  выраженности  нормобластоз  и

эритробластоз.При  биохимических исследованиях-гипопротеинемия уровень

белка падает ниже 40-45 г/л.

Уровень билирубина может быть и невысоким,за счет гиперволемии.

Непосредственной причиной смерти таких детей являются  выраженные

нарушения обменных процессов,гипоксемия и гипоксия.

Прогноз очень серьезный,чаще неблагоприятный.  Летальность дости-

гает(по данным разных источников)до 90 %.

Тяжесть гемолитической  болезни определяется по совокупности сте-

пени выраженности основных симптомов-отечности,анемии и желтухи.

Критерии степени тяжести гемолитической болезни.

———————————————————————-¬

¦Основные клинические  ¦      Степень тяжести  гемолитической болезни ¦

¦                      ¦——————————————— ¦

¦   признаки           ¦   легкая       ¦ ср.тяжелая  ¦   тяжелая     ¦

¦———————-¦—————-¦————-¦—————¦

¦АНЕМИЯ (содержание Нв ¦                ¦             ¦               ¦

¦в пуповинной крови)г/л¦    _>.  150      ¦  150-100    ¦    _ 6 — 8 %

-нормобласты  > 10/100

-гемоглобин пуповинной крови 150 г/л

-гемоглобин периферической крови 166,7 г/л

4.БИОХИМИЧЕСКИЕ

-общий билирубин у доношенных детей 68,0 мкмоль/л

-общий билирубин у недоношенных детей 51,0 мкмоль/л

-почасовой прирост билирубина у доношенных детей 6,8 мкмоль/л

-почасовой прирост билирубина у недоношенных детей 5,1 мкмоль/л

5.СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ

-титр антител в сыворотке крови материи:

1/16 и выше при доношенной беременности

1/8  и выше при недоношенной беременности

— положительная проба Кумбса в пуповинной крови ребенка

Повторное заменное переливание крови в течение 24-48 часов прово-

— 10 —

дят при почасовом приросте билирубина равном или превышающем для доно-

шенных детей  6,8 мкмоль/л и 5,1 мкмоль/л для недоношенных детей.Поча-

совой прирост вычисляют по отношению к цифрам,полученным после оконча-

ния первой ОЗПК.

В возрасте от 3 до 4-х суток жизни заменное переливание крови по-

казано при  уровне  непрямого  билирубина превышающем  300,7 мкмоль/л.

для доношенного и 273,6 мкмоль/л для недоношенного ребенка.

Операцию заменного  переливания крови необходимо проводить в опе-

рационной.Как правило методом выбора является пупочный метод Даймонда.

Для ОЗПК  необходимо использовать свежецитратную кровь,имея ввиду

кровь не более 3-х суток со дня заготовки.Обьем переливаемой крови-мо-

жет быть от 2-х до 3-х ОЦК на 1 кг/массы.Кровь подбирается таким обра-

зом-при Rh-конфликте кровь одногруппная с реципиентом  ,но  Rh-отрица-

тельная.При АВО конфликте-берется кровь однорезусная с реципиентом,  и

только 0(1) группы.Если у женщины группа крови 0(1) первая и она имеет

Rh-отрицательный,то  лучше  для  ОЗПК  использовать кровь состоящую из

эритромассы 0(1) группы Rh-отрицательной и плазмы АВ(lV) от Rh-отрица-

тельного донора в соотношениях 2:1.

Осложнения ОЗПК-могут быть  ранние  и  поздние.Ранние  связаны  с

ошибками  при  определении  группы крови и резус-фактора,а также очень

быстрым  проведением  переливания-явления  гиперволемии,эмболия  сосу-

дов.Поздние — с инфекционными осложнениями-переливания недообследован-

ной крови от доноров с инфекционным гепатитом,ВИЧ-инфицированных.Может

быть инфицирование ребенка при нарушении правил асептики и антисептики

при проведении самой операции. Технику ОЗПК вы увидите на практических

занятиях в роддоме.

2Профилактика.

К специфической профилактике относят введение иммуноглобулина ан-

тирезус-Rho(D)человека.Препарат  предотвращает  резус-сенсибилизацию у

резус-отрицательных женщин,родивших Rh положительных детей  или  пере-

несших  искуственное прерывание беременности при Rh положительной при-

надлежности мужа.Вводится резус-отрицательным женщинам несенсисбилизи-

рованным к Rhо (D)- изоантигену ,т.е. при отсутствии антител ,родившим

Rh положительного ребенка,а также при искуственном прерывании беремен-

ности,также  при отсутствии признаков сенсибилизации в случае Rh-поло-

жительного мужа.Вводится однократно в количестве 1 дозы(1 ампула),пос-

— 11 —

ле  родов в течение 48 часов,а после искуственного прерывания беремен-

ности- сразу же .

ПРИЛОЖЕНИЕ  2.

ОСОБЕННОСТИ  ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛТУХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ.

(уровень непрямого билирубина в мкмоль/л).

———————————————————————-¬

¦Возраст¦Лечить не¦Фототерапия¦Фототерапия¦Зона наблюдения ¦  ОЗПК    ¦

¦       ¦надо     ¦у больных  ¦у здоровых ¦-контроль билир.¦(почасовой¦

¦       ¦         ¦недоношен. ¦недо.и дон.¦каждые 12-24часа¦>5,1 мкмо)¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦——— ¦

¦Пупов. ¦  50     ¦> 50-до 80 ¦> 50-до 80 ¦     > 50       ¦     80   ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦Конец  ¦         ¦           ¦           ¦                ¦          ¦

¦1 суток¦до 130   ¦  > 130    ¦   > 150   ¦     > 150      ¦  > 200   ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦Конец  ¦         ¦           ¦           ¦                ¦          ¦

¦2 суток¦до 160   ¦  > 160    ¦   > 200   ¦     > 200      ¦  > 270   ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦Конец  ¦         ¦           ¦           ¦                ¦          ¦

¦3 суток¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 230   ¦     > 230      ¦  > 320   ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦Конец  ¦         ¦           ¦           ¦                ¦          ¦

¦4 суток¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 240   ¦     > 240      ¦  > 330   ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦5 сутки¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 240   ¦     > 240      ¦  > 360   ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦6 сутки¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 240   ¦     > 240      ¦  > 360   ¦

¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦

¦7 сутки¦до 170   ¦  > 170    ¦   > 240   ¦     > 240      ¦  > 360   ¦

L———————————————————————-

  (Visited 18 times, 1 visits today)

medport.info

Норма билирубина у новорожденных и что делать при его повышенном уровне

Желтый оттенок кожи новорожденного обуславливает уровень билирубина в крови

Появление желтушки у новорожденного крохи является очень распространенной проблемой, связанной с увеличением уровня билирубина. Каждой будущей маме следует узнать, что это за соединение, почему оно появляется в крови новорожденного и обуславливает желтый цвет кожи, как определяется в детском организме, а также что предпринимают при повышении показателей.

Билирубином называют пигмент, образование которого в организме человека происходит при распаде гемоглобина. В норме он связывается с вырабатываемыми в печени соединениями и выводится с мочой, а также с каловыми массами. Такой пигмент всегда присутствует в крови человека в небольшом количестве.

Выделяют билирубин:

  1. Непрямой. Такую фракцию также называют свободной либо несвязанной. Этот билирубин не растворяется в воде и является довольно токсичным. Он легко проникает в клетки и нарушает их метаболические процессы.
  2. Прямой. Поскольку эта фракция пигмента связывается в печени с глюкуроновой кислотой, то она также называется связанной. После связывания этот билирубин становится водорастворимым, благодаря чему с легкостью покидает организм.
  3. Общий. Этот показатель показывает суммарное количество связанного и свободного билирубина.

Более широко описание типов билирубина раскрыты в видео:

Непосредственно после рождения у малыша берут пуповинную кровь для определения уровня билирубина и некоторых других показателей. Также у новорожденных может исследоваться кровь, взятая из пятки. До забора крови младенца советуют не кормить в течение четырех часов. Кровь помещают в специальную пробирку, а затем исследуют, определяя уровень общего билирубина, а при необходимости и его фракций.

Норма билирубина у новорожденных по дням в таблице

Зачастую кровь для определения уровня билирубина берут из пятки крохи

Эти показатели связаны с повышенным образованием и медленным выведением билирубина из детского организма. В эритроцитах плода, пребывающего в материнской утробе, для лучшего перенесения кислорода гемоглобин имеет иную структуру, чем гемоглобин у взрослых и уже родившихся детей. Такой гемоглобин называют фетальным. За ненадобностью после родов начинается его разрушение с высвобождением в кровь, где он преобразовывается в билирубин. Это обуславливает высокую концентрацию билирубина в первые недели жизни.

В течение первых недель жизни уровень билирубина в крови ребенка значительно меняется

Появление увеличенного уровня билирубина бывает вызвано:

  • Недоношенностью младенца.
  • Развитием сахарного диабета у будущей мамы.
  • Острыми заболеваниями беременной.
  • Гипоксией у младенца во время вынашивания.
  • Асфиксией в родах.
  • Преждевременным началом родов.
  • Увеличенным количеством эстрогенов в материнском молоке.
  • Несовместимостью группы крови мамы и младенца.
  • Резус-конфликтом во время вынашивания.
  • Отказом от грудного вскармливания сразу после родов.
  • Большой потерей веса ребенка в первые дни после родов.
  • Патологиями внутриутробного развития.
  • Инфекционной болезнью печени.
  • Механическим типом желтухи.
  • Кишечной непроходимостью.
  • Разрушением эритроцитов из-за генетических заболеваний.
  • Использованием медикаментов для стимуляции родов.
  • Печеночной дисфункцией у младенца.
  • Гормональным сбоем у карапуза.
Повышение уровня билирубина в крови малыша может быть вызвано самыми разными причинами

У большинства младенцев возникает желтуха, которую называют физиологической. Она проявляется после проникновения билирубина в поверхностные слои кожи, что происходит при уровне этого пигмента выше 120 мкмоль/л у здоровых доношенных малышей и выше 85 мкмоль/л у младенцев, родившихся недоношенными.

При повышении уровня билирубина у доношенного новорожденного более 256 мкмоль/л, а у недоношенных младенцев свыше 172 мкмоль/л выставляется диагноз «патологическая желтуха». Прирост уровня билирубина при таком состоянии составляет больше 5 мкмоль/л за один час, в то время как при физиологической желтухе такой прирост не превышает 3,4 мкмоль/л в час.

При уровне билирубина 120 мкмоль/л и выше возникает физиологическая желтуха новорожденных

Основные симптомы физиологической желтухи и ее отличия от патологической представлены в таблице:

Наиболее простым, доступным и безвредным способом лечения желтухи у новорожденных выступает фототерапия. Ребенка с риском повышения билирубина до токсических показателей укладывают на определенное время под специальные лампы, свет от которых трансформирует непрямой билирубин в неядовитое вещество, называемое люмирубином. В течение 12 часов билирубин выходит из организма малютки с калом и мочой.

Фототерапию проводят с перерывами на кормление. Малыш должен лежать в 20-40 см от лампы, а его половые органы и глаза должны быть закрыты тканью, не пропускающей свет. Побочными эффектами такого лечения могут быть понос, загар, повышение температуры тела, дегидратация и шелушение кожи. Для их устранения в теле новорожденного важно поддерживать постоянный водный баланс.

Раннее приложение к груди способствует выведению билирубина из детского организма

Не менее важно как можно раньше приложить младенца к груди и часто кормить, поскольку это стимулирует выведением из кишечника ребенка мекония, содержащего большое количество билирубина.

При патологической желтухе к такому лечению подключают:

  • Инфузионную терапию. Ребенку внутривенно вводятся специальные растворы, а если состояние малыша сложное, то крохе переливают кровь.
  • Энтеросорбенты. Малышу дают смекту, энтеросгель и другие препараты, чтобы предотвратить обратное всасывание билирубина из кишечника.
  • Специфическое лечение в зависимости от выявленной патологии.
Фотерапия в комплексном лечении желтухи новорожденных - очень эффективное средство

Основная опасность повышенного количества билирубина в крови малыша заключается в его негативном влиянии на нервные клетки и другие системы органов ребенка. Результатом могут стать энцефалопатия, увеличение селезенки и печени, повышение сонливости, снижение кровяного давления, появление судорог, отставание в развитии, проблемы со слухом и даже параличи.

Известный педиатр подтверждает, что физиологическая желтуха встречается практически у половины новорожденных малышей и в большинстве случаев проходит к 10-14 дню жизни без следа.

Также популярный врач отмечает, что у многих новорожденных встречается желтуха грудного вскармливания. При ней состояние младенца не нарушено и кроха нормально набирает вес. Выявить такой тип желтухи можно прекращением вскармливания на 1 сутки, в результате чего уровень билирубина сразу же падает.

  • Женщине следует уделять внимание сбалансированному питанию и в период вынашивания младенца, и после родов.
  • Сразу после рождения ребенка нужно приложить к маминой груди.
  • Также у уже родившегося крохи предотвратить развитие желтухи помогут солнечные ванны. Держать младенца под солнечными лучами следует не дольше 10 минут.

o-krohe.ru

Причины и лечение неонатальной гипербилирубинемии.

14.11.2014

Г.М. Абдуллаева, к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института постдипломного образования КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы

 Что такое желтуха у новорожденных? Желтуха – это синдром, обусловленный накоплением в крови и тканях организма билирубина (как прямого, так и непрямого), что приводит к желтушному окрашиванию кожи, слизистых и склер. Это происходит из-за того, что в крови ребенка находится очень много билирубина (C32h46O6N4), это явление еще называют гипербилирубинемией. При повышении концентрации непрямого билирубина от светло-лимонной до интенсивно шафрановой и увеличении уровня прямого (конъюгированного) билирубина кожа приобретает оливково-желтый или зеленоватый оттенок.

На территории Республики Казахстан в настоящее время действуют «Основные клинические протоколы», утвержденные Приказом МЗ РК №239 от 07.04.2010. Так, согласно данному нормативному акту, все неонатальные желтухи кодируются по МКБ-10.

Неонатальная желтуха (код Н-Р-032):Р58 – неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом;Р58.0 – неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками;Р58.3 – неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией;Р59 – неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами;Р59.0 – неонатальная желтуха, обусловленная преждевременным родоразрешением (гипербилирубинемия недоношенных; неонатальная желтуха вследствие замедленной конъюгации билирубина);Р59.2 – неонатальная желтуха, обусловленная повреждением клеток печени;

Р59.3 – неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию;

Видимая желтуха развивается при уровне билирубина:•у доношенных новорожденных около 75–85 мкмоль/л,

•у недоношенных и маловесных к сроку гестации – 95–105 мкмоль/л.

Желтуха наблюдается у 65–70% новорожденных на первой неделе жизни, но только примерно в 10% случаев она является патологической.

І. Повышенное образование непрямого билирубина вследствие:1) укороченной продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (70–90 дней вместо 120 дней у взрослых);2) транзиторной полицитемии;3) повышенного разрушения незрелых эритроцитов в костном мозге из-за несостоятельности эритропоэза;4) увеличения образования непрямого билирубина из неэритроцитарных источников гема – миоглобина, цитохромов;

5) усиленной диссоциации молекул комплекса билирубин-альбумин в условиях гипоксии, ацидоза.

 ІІ. Сниженная функциональная способность печени к захвату, конъюгации и экскреции билирубина вследствие:1) транзиторной гипоальбуминемии;2) замедленного созревания белков – переносчиков (лигандина и Z-протеина);3) сниженной активности ферментативной системы печени в связи с запаздыванием созревания глюкуронилтрансферазы;4) торможения процессов конъюгации из-за дефицита глюкозы, АТФ, гипоксии, а также высокого содержания в крови новорожденных прегнандиола и других стероидов, угнетающих глюкуронилтрансферазную активность печени;

5) сниженной экскреции билирубина из гепатоцита из-за незрелости белков переносчиков и узости желчных протоков.

ІІІ. Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина вследствие:1) высокой активности кишечной b-глюкуронидазы;2) функционирования в первые дни жизни Аранциевого протока (через него непрямой билирубин поступает в кровь из кишечника, а оттуда – в портальный кровоток, минуя печень);

3) стерильности кишечника.

Классификации неонатальных желтух

I. Так, все желтухи можно разделить на физиологические (до 90% желтух новорожденных) и патологические (10% от всех желтух).II. По генезу все желтухи подразделяются на наследственные и приобретенные.III. По лабораторным данным все неонатальные желтухи делятся на две основные группы:1) гипербилирубинемии с преобладанием непрямого Bl;2) гипербилирубинемии с преобладанием прямого Bl.

IV. Наиболее информативной является патогенетическая классификация: Классификация по патогенезу желтух.

Общие принципы диагностики желтух

1. Анамнез (семейный, особенности течения беременности, родов раннего неонатального периода, перенесенные инфекции).2. Клиническое обследование (цвет кожи, слизистых, склер, динамика массы тела, наличие рвоты, гепатоспленомегалии, геморрагических проявлений, гематом, признаков инфекционного процесса, характер стула, окраска мочи).3. Определение группы крови и резус-фактора.4. Проведение прямой и непрямой проб Кумбса.5. Определение специфических эритроцитарных антител.6. Определение общего белка и его фракций, С-реактивного белка, серомукойдов, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, трансаминаз.7. Исследование общего анализа крови с определением гематокрита, ретикулоцитов, морфологии эритроцитов.8. Определение осмотической резистентности эритроцитов.9. Коагулограмма, определение протромбинового индекса.10. Исследование наличия в крови маркеров гепатита.11. УЗИ органов брюшной полости.12. Серологическое исследование крови матери и ребенка на внутриутробные инфекции (краснуху, токсоплазмоз, герпес и др.).13. Бактериологическое исследование крови, мочи, кала и других сред организма на патогенную флору.

14. При длительной и тяжелой гипербилирубинемии, особенно с повышением прямого билирубина, необходимо углубленное обследование в центре медицинской генетики для исключения метаболических заболеваний и в детском хирургическом центре с использованием пункционной биопсии, холангиографии для исключения билиарной патологии.

Дифференциальная диагностика желтух.І. Для гемолитических желтух характерно:1. Раннее начало и раннее появление желтухи, обусловленной непрямой гипербилирубинемией.2. Высокий почасовой прирост билирубина.3. Цвет кожных покровов от ярко-желтого (шафранового) до лимонно-желтого.4. Наличие нормохромной гиперрегенераторной анемии – ретикулоцитоз, нормо- и эритробластоз.5. Гепатоспленомегалия.6. Нормальная окраска кала.7. Нормальная окраска мочи (за исключением желтухи вследствие дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).

8. Токсическое действие непрямого билирубина на все органы и ткани.

ІІ. Для конъюгационных желтух характерно:1. Гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина.2. Невысокий почасовой прирост билирубина.3. Более позднее начало желтухи – с 3–4 суток жизни (за исключением синдрома Криглера–Найара).4. Отсутствие признаков гемолиз (анемия, ретикулоцитоз).5. Отсутствие спленомегалии.6. Длительное течение.7. Нормальная окраска мочи.8. Нормальная окраска кала (за исключением синдрома Криглера-Найара.

9. Отсутствие выраженного токсического действия билирубина на ЦНС (за исключением синдрома Криглера-Найара).

ІІІ. Для механических желтух характерно:1. Увеличение уровня прямого билирубина.2. Невысокий почасовой прирост билирубина.3. Увеличение размеров печени.4. Цвет кожных покровов от оливково-желтого до зеленоватого.5. Темное окрашивание мочи.6. Периодически обесцвеченный кал.7. Геморрагический синдром – петехии, кровоподтеки.

8. Лабораторные признаки цитолиза и мезенхимального воспаления.

Клиническая оценка младенцев с желтухой

Желтуха может быть обнаружена в период новорожденности, когда уровень билирубина в плазме равен приблизительно 100 m моль/л. Поскольку желтуха встречается часто, очень важно иметь клинический метод определения ее тяжести. Один клинический метод оценки степени желтухи, который проводится до исследований, состоит в использовании правила Крамера (Kramer, 1969). Он заключается в следующем: врач надавливает пальцами на кожу младенца в стандартных зонах и наблюдает за цветом кожи в этих зонах. Эти зоны желтухи отражают нисходящую прогрессию дермальной желтухи.

Билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха

Прогрессивное повышение концентрации неконьюгированного билирубина в крови в ряде случаев сопровождается его проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга. При этом подкорковые ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина – «ядерная желтуха».

Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии:1 фаза. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно-рефлекторной деятельности – апатия, вялость, сонливость, плохой аппетит, может быть монотонный крик, срыгивания, рвота, «блуждающий взгляд».

2 фаза. Появление классических признаков ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, «негнущимися» конечностями, сжатыми в кулак кистями. Периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение видимой реакции на звук, сосательного рефлекса, нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, судороги. Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер.

3 фаза. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2–3 месяц жизни).

4 фаза. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно 3–5 месяц жизни): ДЦП, параличи, парезы, глухота, задержка психического развития и тд.

Тактика ведения. Дети нуждаются в проведении раннего (с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. В случая наличия клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с резус-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печени и селезенки) показано экстренное проведение операции ЗПК, не дожидаясь лабораторных данных (в этом случае используется техника частичного заменного переливания крови, при которой производится замена 45–90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы резус-отрицательной).

 С целью предупреждения заменного переливания крови новорожденным с изоиммунной гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по любому из факторов крови (проба Кумбса – положительная), у которых отмечается почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения – в первые часы после рождения и при необходимости – через 12 часов повторно.

Группа высокого риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН:- новорожденные с выраженными признаками морфофункциональной незрелости, в т.ч. глубоконедоношенные;- новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами;- новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде;

- новорожденные с высоким риском раннего проявления наследственных гемолитических анемий (отягощенный семейный анамнез или наличие соответствующих лабораторных признаков).

 Лечение гипербилирубинемиии у новорожденных

I. Оперативное.II. Консервативное.Оперативное лечение ГБН:а) заменное переливание крови, б) плазмоферез, в) гемосорбция.Лабораторные показания к оперативному лечению:1.Уровень билирубина: в пуповинной крови более 170 мкмоль/; на 1-е сутки – более 170 мкмоль/л; на 2-е сутки – более 256 мкмоль/л; на 3-и сутки – более 340 мкмоль/л.2. Почасовой прирост билирубина более 7–8 мкмоль/л.3. Уровень гемоглобина менее 110 г/л.Клинические показания к оперативному лечению:- наличие признаков ГБН тяжелой степени при рождении у детей, родившихся от матерей с доказанной сенсибилизацией (положительная реакция Кумбса, тяжелое течение ГБН с проведением ОЗПК у предыдущих детей);

- появление признаков билирубиновой интоксикации у новорожденного.

Подбор крови для ОЗПК:1. Операция ЗПК проводится в 2- или 3-кратном объеме циркулирующей крови (ОЦК), который у новорожденных равен 85–90 мл и соответственно составляет 170–250 мл/кг.2. Для операции используют «свежую» кровь, сроком заготовки не более 3-х суток.3. Компоненты переливаемой крови зависят от вида конфликтаПодбор крови для ОЗПК с известной групповой принадлежностью.1. При резус-конфликте переливается резус-отрицательная Эр-масса групповой принадлежности новорожденного и одногруппная плазма в соотношении 2:1.2. При групповой несовместимости переливается О (I) Эр-масса (отмытые эритроциты) и АВ (IV) плазма или одногруппная в соотношении 2:1.

3. В случае сочетания групповой и резус-несовместимости переливается О(I) Эр-масса Rh-отрицательная и АВ (IV) плазма или одногруппная в соотношении 2:1.

Техника ОЗПК: • Операция проводится в стерильных условиях. • Катетерезируется пупочная вена, проводятся пробы на групповую (холодовая и тепловая) и биологическую (3-кратное введение переливаемой крови по 3 мл через 3 мин) совместимости, после чего проводится попеременное выведение и введение крови по 10–20 мл со скоростью 3–4 мл в минуту. • Длительность операции зависит от объема переливаемой крови и в среднем составляет от 2 до 2,5 часов. • После каждых 100 мл перелитой крови в вену пуповины вводят 1 мл 10% раствора глюконата кальция. • За время операции объем выведенной крови должен соответствовать объему введенной.

• После окончания ОЗПК первые 3 часа ежечасно проводят термометрию, следят за диурезом, показателями красной крови, глюкозой, электролитами, билирубином.

Возможные осложнения ОЗПК:• сердечная недостаточность (при быстром введении большого количества крови вследствие гиперволемии, перегрузки объемом);• сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитратов;• инфицирование;• воздушная эмболия (при малом диаметре катетера из-за отрицательного давления в пупочной вене);• перфорация пупочной вены и кишечника катетером;• тромбозы воротной вены (из-за травмы катетером и повышенной вязкости крови);• портальная гипертензия;• анафилактический шок;• гипотермия;

• ДВС-синдром.

 Консервативное лечение желтух.І. Инфузионная терапия. Проводится с целью дезинтоксикации, улучшения процессов конъюгации и выведения билирубина.1. Используемые растворы: кристаллоиды – 5 – 7,5 – 10% растворы глюкозы; коллоиды – 5 – 10% раствор альбумина (10–15 мл/кг). Противопоказан при критических цифрах билирубина.2. Объем жидкости для инфузионной терапии составляет обычно от 30 до 70 мл/кг массы тела ребенка.

3. Скорость внутривенного капельного введения жидкости 3–5 капель в минуту (10 мл/час).

ІІ. Фототерапия – самый эффективный и безопасный метод консервативного лечения желтух.1. Суть фототерапии: под действием света с длиной волны 460 нм происходит превращение в коже токсического изомера билирубина Z-Z в нетоксический изомер Y-Y, который является водорастворимым и выводится почками.2. Используются лампы голубого (дневного) света, а также синего и зеленого света.3. Расстояние от лампы до ребенка – 45–50 см.4. Показания к началу фототерапии: уровень билирубина у доношенных новорожденных – более 205 мкмоль/л; у недоношенных – 170 мкмоль/л.• Голубой или зеленый цвет, 15–20 см над ребенком, облучение > чем 30 мкВт/см2;• фототерапию заканчивают, если уровень билирубина достиг нормы; • новорожденному, который повторно поступил в стационар после выписки из больницы, фототерапию заканчивают когда билирубин чем 30 мкВт/см2;• фототерапию заканчивают, если уровень билирубина достиг нормы; • новорожденному, который повторно поступил в стационар после выписки из больницы, фототерапию заканчивают когда билирубин

svetmed.kz

Гипербилирубинемия новорожденных

У новорожденных, в отличие от детей других возрастных групп, гипербилирубинемия чаще всего является проявлением функциональной незрелости печени. Эта так называемая физиологическая желтуха является обычным состоянием, однако часто на ее фоне возникают многочисленные патологические состояния, которые сопровождаются высоким содержанием несвязанного билирубина в крови.

Поскольку билирубин обладает токсическим действием необходимо проводить мониторинг его в крови и назначать своевременное лечение, направленное на снижение уровня несвязанного билирубина в крови.

Образование и экскреция билирубина

Билирубин является продуктом распада гема и производится ретикулоэндотелиальной системой печени, селезенки и костного мозга. Основным источником билирубина является гемоглобин. Небольшое количество его синтезируется из гемовых белков.

Несвязанный билирубин плохо растворяется в воде, но хорошо проникает в жировые клетки. В плазме крови транспортируется с помощью альбумина (связывается с альбумином).

У здорового человека в плазме крови определяется только небольшое количество несвязанного билирубина, но его уровень может повышаться при гипоальбуминемии и при наличии в крови таких конкурентов за связь с альбумином, как свободные жирные кислоты и некоторые лекарственные средства.

Билирубин поступает в печень с помощью переносчиков-лигандов, связывается с глюкуроновой кислотой в присутствии глюкуронилтрансферазы и превращается в моно -, а затем в диглюкуронид билирубина, который является нетоксичным водорастворимым соединением. В дальнейшем диглюкуронид билирубина экскретируется в желчь.

У новорожденных, особенно недоношенных, отмечается незрелость некоторых печеночных функций, таких как потребление, связывание  и экскреция билирубина. У доношенных новорожденных эти функции развиваются в течение первых 2 недель постнатальной жизни.

Кишечник новорожденного ребенка содержит глюкуронидазу, под влиянием которой происходит деконъюгация связанного билирубина, поступающего в кишечный просвет с желчью. При этом в кишечнике отсутствуют бактерии, способные его редуцировать в уробилиноген.

Часть связанного билирубина реабсорбируется в кишечнике – таким образом, возникает кишечно-печеночная циркуляция желчи. У новорожденных билирубин, секвестрированный в меконий, является важным компонентом общего билирубинового пула. Чем больше время транзиторного прохождения билирубина через кишечник, тем больше он реабсорбируется.

Причины развития желтухи у новорожденных.

Сразу после рождения относительно незрелая печень новорожденного ребенка обеспечивает единственный путь экскреции билирубина, который может легко подавляться на фоне перенесенной гипоксии, инфекционного заболевания и по другим причинам.

Итак, у новорожденных, в отличие от детей других возрастных групп,  гипербилирубинемия может быть не патологической, а проявлением функциональной незрелости печени.

Под физиологической желтухой часто скрыты многочисленные патологические варианты желтухи, которые имеются у новорожденных.

Желтушность кожи становится видимой, если уровень билирубина в крови достигает 85 мкмоль/л. Если желтушность кожи возникает в первые 24 часа жизни, это свидетельствует о ее патологическом характере и необходимости исключения гемолиза. У здоровых доношенных новорожденных пиковая концентрация билирубина в сыворотке крови наблюдается на 3 — 4-е сутки жизни, однако она исчезает до 2-х недель. При этом физиологический уровень прироста билирубина в сыворотке крови не должен превышать 80 — 100 мкмоль/л.

Патологические факторы, вызывающие желтуху у новорожденных.

Гемолиз:

  • Резус конфликт;
  • Несовместимость по ABO системе;
  • Другие виды красноклеточной антигенной несовместимости,например Kell, Kid, Duffi;
  • Нарушение структуры мембраны эритроцитов, например сфероцитоз;
  • Нарушение ферментов эритроцитов, например недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы;
  • Альфа-талассемия;
  • Бета-, гамма-талассемия;
  • Инфекционные процессы.

Недостаточность глюкуронилтрансферазы:

  • Синдром Клиглера-Найара;
  • Синдром Жильбера.

Нарушение экскреции билирубина:

Сочетание связанного и несвязанного билирубина метаболического и инфекционного происхождения:

  • Метаболического происхождения: муковисцидоз, галактоземия, недостаточность α-антитрипсина, фуктоземия, тирозинемия.
  • Инфекционного происхождения: гепатит, вызванный цитомегаловирусом, возбудителями токсоплазмоза, ветряной оспы, герпеса, сифилиса, гепатита В, листериоза, вирусом Коксаки;

Кишечно-печеночная циркуляция билирубина:

  • Акинезия кишечника;
  • Высокая кишечная непроходимость;
  • Мекониальный илеус.

Внутри и внепеченочные причины:

  • Холестаз;
  • Синдром сгущения желчи;
  • Атрезия желчевыводящих протоков.

Лечение гипербилирубинемии новорожденных

Объем терапевтических мероприятий и их неотложность определяются по следующим показателям:

  • Время возникновения гипербилирубинемии;
  • Уровень билирубина в крови;
  • Почасовая скорость прироста билирубина;
  • Величина гемоглобина в пуповинной крови новорожденного ребенка;
  • Возраст ребенка (гестационный и неонатальный).

В первые 12 часов жизни при исходном уровне билирубина 100 мкмоль /л за 1 час и содержании гемоглобина в пуповинной крови менее чем 120 г/л на фоне показателя гематокрита 35% показано немедленное заменное переливание крови.

В более поздний срок (после 12 — 24 часов жизни) объем и скорость терапевтических мероприятий зависит от уровня несвязанного билирубина в крови.

Фототерапию начинают, если уровень билирубина в крови превышает 100 мкмоль/л.

Во время проведения фототерапии имеют значение три физические характеристики:

  1. Длина световой волны. Нет сомнения в том, что волны синего света (425 — 427 нм) эффективны в разрушении билирубина. Однако синий свет содержит некоторые волны, которые являются потенциально токсичными. Волны длиной 350 — 450 нм является мутагенным, а значит потенциально канцерогенными. Кроме того, у медицинского персонала, работающего с источниками синего света, часто отмечается головная боль. Иногда во время проведения фототерапии трудно оценить цвет кожи новорожденного ребенка. Во время проведения фототерапии обязательно следует использовать подгузники, а глаза надежно закрывать повязкой.
  2. Световой поток — это мера потока излучения, попадающего на определенный участок кожи новорожденного ребенка и выражается в милливаттах на 1 см2. Клинические данные предполагают повышение клиренса билирубина в зависимости от увеличения светового потока до момента достижения точки насыщения. Для синего спектра с длиной волны 425 — 475 нм эта точка находится между 1 и 3 мВт/см2.
  3. Продолжительность экспозиции. Фототерапию необходимо проводить постоянно, в зависимости от уровня билирубина в крови. Его контроль проводят через 4 часа после начала фототерапии. При критических значениях непрямого билирубина его уровень определяют и во время проведения светотерапии.

Побочные эффекты фототерапии:

  1. Термическое воздействие. Хотя инфракрасные лучи рассеиваются, но дети, которые находятся в инкубаторах, во время проведения фототерапии получают достаточное количество тепла, чтобы перегреться.
  2. Потеря жидкости. За время проведения фототерапии объем жидкости, который вводится ребенку, увеличивается на 1 мл/кг в час.
  3. Изменения перистальтики кишечника. В некоторых новорожденных отмечается учащение стула, сопровождающееся потерей жидкости. Однако дополнительно введение электролитов при этом не требуется.
  4. Синдром «бронзового ребенка». Этим термином обозначают развитие у новорожденного ребенка ярко желтушного окрашивания кожи при обструктивной желтухе во время проведения фототерапии. Вероятно, это связано с накоплением и распадом фотоизомера билирубина, вследствие нарушенной билиарной экскреции.
  5. Сыпь. Возникает нечасто и быстро исчезает. Считается, что ее проявление свидетельствует о местном высвобождение гистамина из тучных клеток кожи.

Показания к заменому переливанию крови в случае неэффективности фототерапии.

  • У недоношенных детей заменное переливание крови показано, если уровень билирубина (мкмоль/л), несмотря на проведение фототерапии, достигает 10% от массы тела + 100 мкмоль/л.
  • У доношенного ребенка заменное переливание крови показано, если на протяжении 4 – 6 часов облучения синим светом концентрация общего билирубина превышает 430 мкмоль/л. Его осуществляют при любых обстоятельствах, если уровень общего билирубина превышает 510 мкмоль/л.

Другие методы терапии

  1. Раннее начало кормления грудью улучшает отхождение мекония и стимулирует желчеотделение.
  2. Парантеральное введение жидкости и электролитов уменьшает степень выраженности дегидратации, ацидоза, предотвращает накопление свободных жирных кислот, которые конкурируют с билирубином за связывание с альбумином.
  3. Фенобарбитал — назначают при длительной гипербилирубинемии, в дозе 5 — 10 мг/кг в сутки. Начало его действия отмечается не ранее чем через 3 суток от назначения.

Литература: Интенсивная терапия в педиатрии Г. И. Белебезев, Киев, 2008 год.

mykhas.ru

Гемолитическая болезнь у новорожденных детей | Детские заболевания

Заболевание обусловлено несовместимостью (конфликтом) крови матери и плода по резус-антигену, по антигенам системы АВО, антигенам М, N, Hr, Kell и др.

Частота гемолитической болезни(желтухи) у новорожденных

Частота гемолитической болезни новорожденных колеблется от 5 до 7 на 1000 родившихся живыми детей. При антигенной несовместимости крови матери и плода наступает изоиммунизация организма беременной женщины антигенами крови плода, в результате чего вырабатываются антитела, которые поступают к плоду через плацентарный барьер, к новорожденному — через материнское молоко и вызывают разрушение (гемолиз) его эритроцитов. Повышенный гемолиз эритроцитов ребенка ведет к значительному нарушению били рубинового обмена. В основе болезни лежит быстрое накопление в организме ребенка неконъюгированного (непрямого) билирубина, образующегося при разрушении эритроцитов. Скорость увеличения непрямого билирубина зависит от выраженности конфликта. Непрямой билирубин нерастворим в воде, не может выводиться с мочой. Билирубин хорошо растворяется в липоидах и жирах. Увеличение билирубина в крови выше предельно допустимой нормы может привести к нарушению тканевого дыхания и блокаде энергопроцессов происходящих в клетках тканей.

Билирубин – вещество, являющееся продуктом распада гемоглобина эритроцитов (красных кровяных телец)

В клетках печени непрямой билирубин соединяется с молекулой глюкуроновой кислоты в присутствии фермента глюкоронилтрансферазы, и образуется прямой билирубин, который хорошо растворим в воде, не обладает токсическим действием и легко Выводится из организма с желчью и мочой.

У новорожденных детей имеет место незрелость ферментной (глюкоронилтрансферазной) системы гепатоцитов, которая не может быстро переработать непрямой билирубин в прямой.

Количество билирубина у больных гемолитической болезнью в пуповинной крови выше 51 мк моль/л, у здоровых новорожденных этот показатель колеблется в пределах 10,2 – 51 мк моль/л, в среднем 28,05 мк моль/л по Ван-ден-бергу.

Билирубин крови в основном,связывается альбумином плазмы. В физиологических условиях 1 г альбумина связывает приблизительно 15 мг билирубина, что ограничивает вредное действие последнего на организм.

Альбумин – водорастворимый белок. Плазма крови человека состоит на половину из альбумина. Альбумин выполняет множество различных важных функций в организме, в том числе и функцию связывания билирубина.

При повышении количества непрямого билирубина в плазме ее билирубин связывающая способность может иссякнуть и часть билирубина оказаться в несвязанном с альбумином состоянии. Такой билирубин становится способным к диффузии и, проникая через мембраны, попадает в цереброспинальную жидкость, в нервную ткань, другие ткани организма, проявляя в них свою токсичность.

Билирубин связывающая способность альбумина может меняться под влиянием ряда веществ, которые также транспортируются в организме в виде альбуминового комплекса. К таким веществам относятся сульфаниламиды, салицилаты, кофеин, антибиотики.

В патогенезе гемолитической болезни новорожденных имеют значение также гипоксия и метаболический ацидоз, развитие которых обусловлено как анемией, так и токсическим действием неконъюгированного билирубина.

Виды гемолитической болезни у детей

Клинически различают три формы гемолитической болезни:

  • желтушную (85—89%);
  • анемическую (13%—9%);
  • отечную (2%).

Желтушная форма заболевания

Желтушная форма характеризуется ранним появлением желтухи, иногда легкое окрашивание кожи отмечается уже при рождении, первородная смазка имеет желтушную окраску. В других случаях ребенок рождается внешне совершенно нормальным, желтушное окрашивание кожи появляется только через несколько часов или на 2-й день жизни. Желтуха быстро нарастает, кожа приобретает интенсивно желтый, лимонный вид. одновременно увеличивается печень, селезенка. Появляются вялость, сонливость, адинамия, снижение сосательного рефлекса. Моча резко окрашена, стул также окрашен. Чем раньше появляется желтуха, тем обычно течение заболевания тяжелее.

В крови развивается анемия с наличием ядросодержащих форм эритроцитарного ряда (нормобластов, могут быть эритробласты — от нескольких десятков до сотен на 100 лейкоцитов), много полихроматофилов, возможно увеличение количества лейкоцитов (при тяжелых формах). Увеличивается содержание билирубина в пуповинной крови. . Если своевременно не начато лечение, то заболевание прогрессирует и появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи): гипертония спинных мышц и запрокидывание головы назад, нарушение тонуса конечностей (руки находятся в положении «боксера»), гримасы лица, нистагм глазных яблок, дрожание челюстей и конечностей. Судороги чаще клонические. В конечной стадии гипертония сменяется гипотонией. Может быть гипертермия центрального происхождения. Расстройство дыхания: вначале учащение его и неправильный ритм, затем длительное апноэ, цианоз.

Опасность развития ядерной желтухи возникает при повышении уровня непрямого билирубина в крови у доношенного ребенка выше 306—340 мк моль/л, у недоношенного 170—204 мк моль/л.

Частым осложнением желтушной формы является «синдром сгущения желчи»—повышение уровня прямого билирубина в крови вследствие закупорки желчных путей желчными пигментами. При этом кал становится обесцвеченным, моча — интенсивно окрашенной.

Анемическая форма заболевания

Когда анемия выявляется с первых дней жизни и отмечается небольшое увеличение печени, селезенки, то диагноз ставят уже в роддоме. В других случаях, при медленном развитии, анемия может выявиться на 2—3-Й педеле жизни, при этом может не быть увеличения печени, селезенки. Интенсивность анемии различна, иногда значительная (гемоглобин падает до 50—60 г/л, эритроциты до 2—1012/л).

Лечение гемолитической болезни новорожденных

Основным, наиболее эффективным методом лечения желтушной формы заболевания является раннее (в первые 6—12 часов жизни) заменное переливание крови, при помощи которого удастся вывести из организма значительное количество непрямого билирубина и резус-антител.

Показаниями для проведения заменного переливания крови служат: появление желтухи с первых часов жизни у ребенка, имеющего несовместимость крови с кровью матери по группе или Rh-фактору, которая сопровождается развитием выраженной анемии (Нв менее 150 г/л), увеличением содержания билирубина в пуповинной крови выше 51 мк моль/л и почасовым приростом его более 0,51 мк моль/л.

При заменном переливании крови одногруппная с кровью ребенка резус-отрицательная кровь переливается из расчета 180—250 мл/кг массы новорожденного. Кровь донора должна быть не более 3—4-дневиого срока хранения.

Целесообразно для заменного переливания использовать пупочную вену. Кровь берут из пупочной вены шприцами емкостью 10 мл, затем вводят такое же количество крови донора. Каждая трансфузия и эксфузия длится 1,5—2 мин, общая продолжительность процедуры 1,5—2 ч. В конце трансфузии вводят на 50 мл крови больше, чем выводят. После замены каждых 100—150 мл крови внутривенно вводят 10% раствор кальция глюконата из расчета 1—1,5 мл на 100 мл крови и 5 мл 10% раствора глюкозы.

Показанием к повторному заменному переливанию крови у доношенных новорожденных является почасовой прирост содержания билирубина более 5,13 мк моль/л и повышение уровня непрямого билирубина более 306, у недоношенных — более 204 мк моль/л.

В комплексную медикаментозную терапию гемолитической болезни новорожденных необходимо включить препараты, снижающие интенсивность гемолиза, ускоряющие метаболизм и выведение билирубина из организма и способствующие уменьшению токсичности непрямого билирубина.

Снижение интенсивности гемолиза может быть достигнуто при применении витамина Е, который оказывает на организм разнообразное влияние: он обладает антиокислительным действием, защищает клеточные мембраны от повреждающего воздействия различных веществ, повышает активность ферментов печени, резко снижает гемолиз эритроцитов и др.

childs-illness.ru


Смотрите также